[ Ana Sayfa | Bilimsel Kurul | Dergi Hakkında | Son Sayı | Arşiv | Formlar | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | Duyurular | E-Posta ]
2009, Cilt 31, Sayı 1, Sayfa(lar) 044-048
[ İçindekiler ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ PubMed'deki Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Üst Ekstremite Akut Arteriyel Tıkanıklıkları ve Erken Dönem Sonuçları
Haluk Kutay Taşdemir, Hakan Ceyran
Department of Cardiovascular Surgery Erciyes University Medical Faculty, Kayseri ,Turkey
Anahtar Kelimeler: Tromboemboli, embolektomi
Özet
Amaç: Bu çalışmada üst ekstremite akut arteriyel tıkanıklık (AAT) tanısı nedeniyle ameliyat edilen hastaların tıkanma nedenleri, cerrahi onarım teknikleri ve erken dönem sonuçları incelendi.

Gereç ve Yöntemler: 29 Ekim 2005 ile 24 Aralık 2007 yılları arasında, üst ekstremitede akut arteriyel tıkanıklık saptanan 43 hasta ameliyat edildi. 18'i (%41, 8) erkek, 25'i kadındı (%58,2). Ortalama yaş 47,2 idi. Hastalardan 18 (%41,8)'inde neden emboli iken, 18(%41,8) hastada trombozis saptandı; 7 (%16,4) hastada ise ayırım yapılamadı. Hastalardan 37 (%86)'sinde fizik muayene ve el Doppler'i ile tanı konurken, 6 hastaya ek olarak dijital substraction anjiografi uygulandı. Hastalardan tamamına öncelikli olarak brakiyal trombektomi yapılırken, 2 hastada subklavian artere endarterektomi, 1 hastada ise subklavian arter anastomoza uygun olmadığı için ana karotid artere greft interpozisyonu yapıldı.

Bulgular: On hastada trombektomi sonrasında re-tromboz nedeni ile, re-trombektomi yapılmıştır. İskemisi devam eden 4 hastada (%9,3) amputasyon gereksinimi olmuştur. Amputasyon seviyesi, bu hastalardan 2' sinde parmak, diğer ikisinde ise el bileğinin üzerinde idi. Dört hastamız hastahanede takip edildikleri süre içerisinde kaybedildi, mortalitemiz %9,3 olarak gerçekleşmiştir. Ortalama hastanede kalış süresi 8,41 gündür.

Sonuç: Üst ekstremite akut arteriyel tıkanıklıkları, acil cerrahi girişim gerektiren hastalıklardır. Postoperatif dönemde yeni atakları önlemek için,tıkanıklık nedenin tespit edilerek, nedene yönelik cerrahi ve medikal tedavinin erken dönemde planlanması yüksek mortalite ve morbiditeyi daha düşürecektir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Üst ekstremitede , ateroskleroza bağlı arteriyel tromboz görülme sıklığı %10-30 iken, bu oran embolilerde % 80 civarındadır. Gerek aterosklerozun üst ekstremitede daha az görülmesi, gerekse kolaterallerin yaygınlığı, üst ekstremite semptomlarının daha hafif seyretmasine sebeb olmaktadır1. Antikoagülan ajanların kullanıma girmesi ile, bu hastalıkların tedavisinde önemli mesafe katedilmiştir2. Bu çalışmada üst ekstremite AAT nedeniyle baş vuran hastalarda uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri ve sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Çalışmada, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda 29 Ekim 2005 ile 24 Aralık 2007 yılları arasında, üst ekstremitede, akut arteriyel tıkanıklık nedeni ile ameliyat edilen 43 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların on sekizi erkek (%41,8), 25'i kadındı (%58,2). Yaşları 8 ile 86 arasında değişen olgularda ortalama yaş 47,2 olarak bulundu. Hastalardan 18 (%41,8)'inde neden emboli olarak tespit edilirken, 18 (%41,8) hastada trombozis saptanmış, 7 (%16,4) hastada ise ayırım yapılamamıştır. Hastalardan 37'sinde (%86) FM ve Doppler US bulguları ile tanı konarken, 6 hastada (%14) dijital substraction angiografi ek radyolojik işlem olarak uygulandı (Resim 1). Radyolojik tanısal çalışmalar sonucunda, 1 hastada servikal kot, diğer bir hastada ise klavikula kırığı tespit edildi. Hastalardan 25'inde sağ (%58,2), 18'inde (%41,8) ise sol üst ekstremitede akut arteriyel tıkanıklık mevcut idi. Üç hastaya kliniğimize başvuru öncesinde, dış merkezlerde trombektomi uygulanmış, takibinde kliniğimize sevki uygun görülmüştür. Olgulardan 37'sine acil (%86), 6'sına ise (%14) elektif şartlarda cerrahi uygulandı. Olguların tamamına öncelikli olarak brakiyal trombektomi yapılırken, iskeminin devam etmesi üzerine bu hastalardan 1'inde aksillar, 2'sinde de ulnar trombektomi işlemi uygulandı. Brakial arter düzeyinde pulsatil kan akımı sağlamak için, iki hastada subklavian artere trombo-endarterektomi (TEA), bir hastada ise subklavian arter anastomoza uygun olmadığı için kammon karotid arter ile brakial arter arasında greft interpozisyonu yapıldı (Tablo I). Brakiyal trombektomi uygulanan hastalardan, tıkayıcı materyal 38'inde (%88,3) proksimal düzeyden çıkarılırken, 5 hastada distal arter yatağından çıkarıldı. (Tablo II).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Aksiller arter oklüzyonu


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo I: Uygulanan Cerrahi Teknikler


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo II: Tıkanıklık Düzeyleri

    Cerrahi teknik. Tüm olgular hemodinamik stabilizasyonu takiben tam monitörizasyon yapılarak lokal anestezi altında operasyona alındılar. Klasik antekubital insizyon kullanılarak brakial artere ulaşıldı. Brakial arter, unlar arter ve radial arter bulunarak şeritlerle dönülmesini takiben, brakial arter yapısı normal gözlenen hastalarda, transvers, aterosklerotik olanlarda ise longutudinal arteriyotomi yapıldı. Brakial arterde pulsatil kan akımı mevcut olan 5 olguda sadece tıkalı olduğu düşünülen artere trombektomi işlemi uygulandı. Cerrahi esnasında, sistemik olarak 100 İÜ/kg, sonrasında ise 4X5000 İÜ heparin verildi. Tüm hastalara postoperatif 5 gün antibiyotik tedavisi verildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    On hastada trombektomi sonrasında re-tromboz gelişimi nedeni ile, re-trombektomi yapılmış olup, bu işlem hastalardan 5'inde 1 kez, 3'ünde 2 kez, 1'inde 3 kez ve 1 hastada 9 kez tekrarlanmıştır. Beş hastada ek olarak alt ekstremitede akut arteriyel tıkanıklık nedeni ile femoral trombektomi uygulanırken, bu işlem 3 hastada ayni seansta yapılmıştır. Bu hastalardan 2'sinde bilateral, 2'sinde sol ve 1'inde de sağ femoral trombektomi gerçekleştirilmiştir. Hastalardan ikisi daha önce alt ekstremite akut arteriyel tıkanıklıklığı nedeni ile cerrahi müdahale görmüşlerdi.

    Hastalardan 16'sında çekilen elektrokardiyografilerinde (EKG), atrial fibrilasyon (AF) tespit edilmiştir. Bu hastalarda parenteral antikoagülan tedaviye ek olarak oral antikoagülan tedavi başlanmıştır. Hastalardan 4'ünde mitral kapak hastalığı tanısı konmuştu. Hastalardan 2'sinde derin ven trombozu (DVT) mevcuttu ve bunlardan bir tanesi aynı ekstremitede iken, diğeri alt ekstremiteyi tutmuştu (Tablo III).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo III: Eşlik Eden Hastalıklar

    Klinik şüphe üzerine hastalardan 27'sine ekokardiyografi (EKO) yapılmış olup, bunlardan 3'ünde intrakardiyak trombüs formasyonu, 12'sinde ise kapak patolojisi tespit edilmiştir. Ameliyat sonu takiplerde, 3 hastada serebro vasküler hastalık (SVH), 1 hastada akut böbrek yetmezliği (ABY) gelişti. İskeminin devam ettiği 4 hastada amputasyon gereksinimi oldu. Bunlardan 2'sinde parmak düzeyinde, 2'sinde ise el bileği düzeyinde amputasyon yapılmıştır. İskemisi devam eden 2 hasta ise kendi isteği ile tedaviyi kabul etmeyerek taburcu olduğu için takip edilememiştir.

    Hastalardan 4'ü hastahanede takip edildiği süre içinde kaybedildi. Bu hastalardan birisinde gelişen serebrovasküler hastalık sonrasında düzeltilemeyen asidoz ve hipotansiyon sonrasında, koroner arter hastalığı olan iki hasta gelişen düşük debi sendromu nedeni ile, bir hastamızda ise reperfüzyon hasarı sonrası gelişen akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodializ esnasında kaybedildi. Mortalitemiz %9,3 olarak gerçekleşmiştir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Alt ekstremite akut arteriyel tıkanıklıklar ile ilgili olarak çok sayıda çalışma varken, üst ekstremite ile ilgili olarak aynı konuda uzun dönem sonuçları bakımından takip çalışmaları sınırlıdır. Üst ekstremite iskemisi, tüm ekstremite iskemilerinin arasında %17 (7-32) oranında görülmektedir3. Heparinin ve Fogarty balon kateterinin 1963 yılında uygulamaya girmesinden sonra bu hastalık grubunda hızlı ilerlemeler kaydedilmiştir. Akut arter tıkanıkları genellikle aterosklerotik damar yatağında gelişen trombüs oluşumu veya daha çok tıkanan damar bölümünün proksimalinden kopan emboli materyalinin genellikle bifurkasyon bölgesini tıkaması ile oluşmaktadır4. Ateroskleroz tüm akut arteriyel oklüzyonların %74,5'ini Oluşturmaktadır5,6. Bu oran çalışmamızda 18 hastada %41,8 olarak bulunmuştur. Akut arteriyel embolinin tanımlanmasında sıklıkla ani olarak kliniğin oluşması, daha öncesinde damar yatağına ait semptomların olmaması periferik ateroskleroz olmaması kriter olarak alınmaktadır3. Embolinin en sık nedeni olarak atrial fibrilasyon ve kalp hastalıkları gösterilmektedir3,7,8. Üst ekstremitede periferik embolinin alt ekstremiteye göre daha az görüldüğü bildirilmektedir9. Olgularımızın 18'inde (%41,8) emboli tespit edilmiştir. Çalışmamızda 11olguda (%24,8) konjestif kalp yetmezliği, 7 olguda (%!6,3) koroner arter hastalığı, 4 olguda (%9,3) ise mitral kapak hastalığı görülmüştür. Atrial fibrilasyon ise olguların 16'sında (%37,2) tespit edilmiştir. Olgularımızın 7'sinde (%6,4) tıkanıklık nedenini belirlenememiştir.

    Genellikle klinik muayene ve hasta başı el doppleri ile yapılan inceleme tanı için yeterli olmaktadır. Kronik erteriyel oklüzyon zemini üzerinde trombozis olduğu düşünülen ve klinik durumu izin veren 6 olguda anjiografi ek radyolojik çalışma olarak yapılmıştır. Tanı yeterli ise iskemi süresini uzatmamak için invaziv inceleme yapmadan erken embolektomi önerilmektedir10. Bu çalışmada yer alan tüm olgularda klinik muayene ve el doppleri ile tanı konulmasını takiben, brakiyal tromboembolektomi işlemini uyguladık. Fogarty embolektomi kateteri ile ilgili olarak bildirilen, endotel yaralanması, diseksiyon, arteriyel rüptür, perforasyon, balonunun plastik materyalinin kopması gibi komplikasyonlara11, bu çalışmada rastlanmamıştır.

    Olguların 38'inde (%88,3) brakiyal arter düzeyinde kan akımı mevcut değildi. Yapılan tromboembolektomi işlemini takiben proksimal kan akımı yeterli olmayan olgularda, brakial arter düzeyinde pulsatil kan akımı sağlamak için, iki hastada subklavian artere trombo- endarterektomi, bir hastada ise subklavian arter anastomoza uygun olmadığı için kammon karotid arter ile brakial arter arasında greft interpozisyonu yapılmıştır. Yapılan tromboembolektomi işlemini takiben reperfüzyonun neden olabileceği kompartman sendromu dikkatle gözlenmelidir. Doku basıncının artması sonrasında önce kompartman kaslarının kan akımı etkilenirken,basıncın yükselmeye devam etmesi ile birlikte büyük arterlerdeki kan akımı tamamen kesilebilir. Doku basıncının 30 mmHg'yı geçmesi halinde fasiotomi önerilmektedir12. Doku basıncının yüksek olduğunu düşündüğümüz olgularımızdan 1 tanesinde erken dönemde ön kola fasiotomi uyguladık. Distal damar yapısının iyi olmadığını düşündüğümüz iki olgumuzda ise radiyal arter ile sefalik ven arasına arteriyo- venöz fistül uygulanmıştır. Erken tromboembolektomi ile birlikte proksimal ve distal damar yatağında trombüs oluşumunu önlemek için erken ve rutin heparinisazyon periferik arteriyel tromboembolik hastalığın en önemli dayanağıdır13. Tüm olgularımızda heparin rutin olarak uygulanmıştır. Atriyal fibrilasyonlu olgularda oral antikoagülan verilirken, diğer olgular antiagregan tedavi ile taburcu edilmişlerdir. Tromboembolektomi sonrasında görülen re-tromboz oranı %4-10 arasında belirtilmektedir1. Bu oran çalışmada 10 olgu ile %23,2 oranında görülmektedir. Olguların üçünün dış merkezlerde trombektomi yapılıp, iskemisinin devam etmesi üzerine kliniğimize sevk edilmiş olması bu oranı artırmaktadır. İskemisi devam eden hastalarımızdan 4'ünde (%9,3) amputasyon gereksinimi olmuştur. Amputasyon düzeyi, bunlardan ikisinde parmak düzeyinde iken, ikisinde ise el bileği üzerinden gerçekleşmiştir. Üst ekstremite akut arteriyel tıkanıklıklar ile ilgili embolektomi sonrasında 30 günlük mortalite %9 ile %19 lara kadar varan oranlar olarak bildirilmektedir. Çalışmamızda bu oran 4 (%9,3) olarak gerçekleşmiş olup, bu rakam literatür ile uyumlu görülmektedir.

    Sonuç olarak, üst ekstremitenin kolateral kan akımı, alt ekstremiteye oranla daha iyi olması nedeniyle daha selim seyirli bir hastalık olmakla birlikte, halen yüksek morbidite ve mortalite içermektedir. Acil tromboembolektomi ile birlikte, gereken olgularda ileve cerrahi prosedürlerin erken ve uygun bir biçimde uygulanması ile birlikte morbidite ve mortaliteyi daha kabul edilebilir seviyelere çekebilir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Hernandez-Richter T, Angele MK, Helmberger T, Jauch KW, Lauterjung L, Schildberh FW. Acuteischemia of the upper extremity long-term results following thromboembolectomy with the Fogarty catheter. Langenbecks Arch Surg. 2001; 386:261-266.

    2) Üstündağ ME, Necefli A, Güloğlu R, Kurtoğlu M. Akut arteriyel tıkanma olgularında rekürrensi önlemede düşük molekül ağırlıklı heparinin yeri. Damar Cerrahi Dergisi 2000;1:28-31.

    3) Licht PB, Balezantis T, Wolff B, Baudier JF, Roder OC. Long-term outcome following thrombembolectomy in the upper extremity. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 28: 508-512.

    4) Costantini V, Lenti M. Treatment of acute occlusion of peripheral arteries. Tromb Res. 2002; 106: V285-294.

    5) Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, Strasser ES, Hafner CD. A method for extraction of arterial emboli and trombi. Surg Gynecol Obstet. 1963; 116: 241-242.

    6) Pearson TA, Kramer EC, Solez K, Heptinstall RH. The human atherosklerotic plaque. Am J Pathol. 1977; 86: 657-664.

    7) Abbott WM, Maloney RD, MCCabe CC, Lee CE, Wirthlin LS. Arterial embolism: A 44 year perspective. Am J Surg. 1982; 143: 464-469.

    8) Jarret F, Detmer E. Arterial tromboemboli, factors affecting mortality and morbidity. J Cardiovasc Surg. 1981; 22: 454-455.

    9) Fogarty TJ, Daily PQ, Shumway NE, et al. Experience with Balloon catheter technique for arterial embolectomy. Am J Surg. 1971; 22: 231-239.

    10) Cranley JJ, Krause RJ, Strasser ES, Hafner CD, Fogarty TJ. Peripheral arterial embolism. Changing concepts. Surgery. 1964; 55: 57-63.

    11) Foster JH, Carter JW, Edwards WH, Graham CP Jr..Arterial injuries secondary to the use of the Fogarty catheter . Ann Surg.1970; 171: 971-978.

    12) Martin LC, Mc Kenney MG, Sosa JL, et al. Management of lower extremity arterial trauma. J Trauma. 1994; 37: 591-599.

    13) Holm J, Schersten T. Anticoagulant treatment during and after embolectomy. Acta Chir Scand. 1972; 138: 683- 687.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    Gizlilik Politikası | İade, İptal, Garanti ve Teslimat Koşulları | İletişim Ziyaretçi sayısı: 2334058 | 20 kişi online

    RSS Beslemeleri