Kronik SDH, travmatik yaralanma sonrasında parasagittal köprü venlerinin yırtılmasıyla yavaş bir süreçte oluşmaktadır. Kronik alkolizim, epilepsi, hematolojik bozukluklar, araknoid kistler, antikoagülan kullanımı (aspirin, kumadin, vs.), kardiovasküler hastalıklar (hipertansiyon, ateroskleroz, vs.), serebral atrofi ve düşük intrakraniyal basınç bu patolojinin oluşmasını kolaylaştıran risk faktörleri arasında sayılabilir⁴. Travma sonrası oluşan kanamayla birlikte dura iç yüzünü fibroblastlar sarar. Yedi günde paryetal membranın, 21 gün sonunda da visseral membranın oluşumu tamamlanmaktadır³. Oluşan bu kapsülde kapiller endotel hücreleri bulunmuştur⁵.

Klinik hafif bir kafa travmasından haftalar sonra oryantasyon bozukluğu şeklinde ortaya çıkabilir. Demans ile karıştırılabilir. Baş ağrısı, bilinç değişikliği, konfüzyon ve lateralize motor defisit (lezyonun karşı tarafında hemiparezi) ana semptomlardır. Göz dibi muayenesinde; lezyonun bulunduğu tarafta pupil stazı görülebilir. Bilgisayarlı tomografide (BT) subakut evrede (2-10. günler arası) hiperdens görünüm izlenirken, genellikle tespit edildiği ileri safhalarda izodens veya hipodens görüntü verir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile kesin ayrımı yapılabilir. Klasik olarak eğer içerisinde septalar yoksa, hematomun en kalın olduğu yere burr hole açılarak likefiye hematom sıvısı boşaltılır ve serum fizyolojik ile yıkanır. Subdural mesafeye dren bırakılarak, kapalı drenaja alınır^2,6.

Click Here to Zoom

Resim 1: Kronik subdural hematom tanısı ile başvuran olgunun bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri. Sol ve sağdaki görüntüler birbirine ardışık BT kesitleridir; sağ serebral hemisfer dış yüzünde hipodens sıvı koleksiyonu görülmektedir. Olgunun daha sonraki kontrol tomografilerinde de aynı düzeyden geçen kesitler kullanılmıştır.

Click Here to Zoom

Resim 2: Kronik subdural hematom tanılı olguda sağ tarafa subdural dren bırakılması sonrasında sol tarafta gelişen akut subdural hematom görünümü (ameliyat sonrası 2nci gün). Lezyonun en kalın seviyesinin 2 farklı düzeyinden geçen kesitler alınmıştır. Sağdaki kesitte ilk cerrahide konulan, sağ hemisfer dış yüzündeki dren'de izlenmektedir.

Click Here to Zoom

Resim 3: Sol tarafta gelişen akut subdural hematomun cerrahi sonrası bilgisayarlı tomografi görüntüleri.

İntrakraniyal basıncın artmasına neden olan kronik subdural hematomun cerrahisi sonrasında intrakraniyal basınçdaki düşüşün, intraparankimal, epidural veya subdural mesafelerde kanamalara yol açabileceği bildirilmektedir⁹. Ayrıca serebral parankimin uzun süre kompresyonunun, yapısal elastikiyetinin kaybı ile birlikte serebral atrofinin başlamasına neden olabildiği de bildirilmiştir^2,3,9. Serebral atrofinin, kraniyotomi sonrasında intrakraniyal basınçtaki hızlı azalmaya bağlı olarak, korteksin duradan daha fazla uzaklaşmasına neden olabildiği de bildirilmiştir^1,6,9. Sonuç olarak kronik SDH drenajı sonrası meydana gelen perioperatif parankimal shift olarak adlandırılan olay gelişerek, karşı hemisferde subdural mesafede asıcı venöz elemanlarda gerilme ve hasar ile veya diğer hassas kortikal vasküler elemanların hasarıyla akut SDH oluşturabilmektedir^5,6,9. Ek olarak agresif intraoperatif dehidratasyon ve aşırı BOS aspirasyonunun serebral dokunun shift yapmasını kolaylaştıran nedenlerden olduğu da bildirilmiştir⁷.

Burr hole ile subdural drenaj yapılan olgularda %5,4-19 arasında değişen oranlarda komplikasyonlar bildirilmiştir. Komplikasyonlar; epileptik nöbet, pnömoni, ampiyem ve diğer enfeksiyonların yanı sıra akut ve kronik SDH, intraparankimal hematom ve tansiyon pnömosefalus şeklinde bildirilmektedir^4,6. Burr hole cerrahisi sonrasında intra kraniyal basınç normale döndüğünde, subdural mesafede genellikle rezidüel hematom kalabilmektedir. Literatürde bu problemden dolayı olguların %12-22'sinde reoperasyon bildirilmiştir⁴. Kraniyotomi sonrasında da reoperasyon oranının aynı olduğu bildirilmektedir. Ameliyat sonrası epileptik nöbet %3-10 olguda bildirilmiş olup, subdural ampiyem, beyin apsesi ve menenjit %1'den az bildirilmiştir. Karşı tarafta kanama oluşması ise %4'den az oranda bildirilmiş olup bunlarında çoğunun kronik SDH şeklinde kanamalar olduğu ve 3. gün ile 6. haftalar arasında oluşabildiği belirtilmektedir⁴. Ancak bu olguda akut SDH gelişmiştir. Kronik SDH'un cerrahi tedavisi sırasında rezidü kan kalmaması için, baş vücuda göre yüksekte kalmamalı, cerrahi pozisyon olarak gövdeye göre nötr pozisyon tercih edilmelidir. Kraniyotomi yapılacaksa hematomun yapısal sıkı iç membranı bırakılarak hızlı intrakraniyal shift'e engel olunabileceği bildirilmektedir⁶. Eğer tek burr hole drenaj yapıldıysa ve bundan dolayı hızlı BOS boşalımı gerçekleştiği görülüyorsa, daha yakından nörolojik takip yapılması ve lk 12 saat içinde kraniyal BT ile kontrol edilmesi uygun olacaktır. Hızlı BOS drenajı gözlenmesi durumunda, dren gecikmeden sonlandırılmalıdır. Olgumuzda da ameliyat sonrası hzlı BOS drenajı ile birlikte klinik şikayetler oluştuğunda, vakit kaybetmeden öncelikle dren sonlandırılmış ve acil beyin tomografisi çekilmiştir.

Kronik SDH'lu olgularda post operatif erken dönemde oluşması mümkün olan Akut SDH şeklindeki nadir komplikasyonlar, erken BT kontrolü ile önlenmesi mümkün olan komplikasyonlardır. Böyle bir komplikasyon eğer erken dönemde saptanmazsa, kalıcı nörolojik defisite veya ölüme yol açabilir. Bundan dolayı kronik subdural hematom cerrahisi sonrasında erken dönemde, beklenmeyen tarafta lateralize motor defisit oluşması ve baş ağrısı şikayetlerinde artış izlenmesi durumunda, BT ile kontrol edilmesinin uygun olacağı kanaatindeyiz. Sonuç olarak, kronik subdural hematom tespit edilen, baş ağrıları olan bir olguda, hemorajinin radyolojik olarak belirgin bası etkisi bulunmadığı zaman sadece klinik ve radyolojik takip yapılabilir. Ancak ısrarcı kliniği bulunduğu zaman, burr hole drenaj uygulanabilir. Cerrahi sırasında ise beyinin yükseldiği görüldüğünde dren bırakılmayabilir, ya da drene negatif basınç verilmez. Cerrahi sonrası özellikle drenaj volümü gözlenir ve fazla drenaj gözlendiği zaman dren kapatılıp erkenden sonlandırılabilir. Ancak her şeyi doğru uygulamış olmamıza rağmen böyle bir komplikasyonla karşılaşabiliriz. Bunun için de, ameliyat sonrası erken dönemde (ilk 12 saat içinde) BT ile oluşabilecek nadir görülen komplikasyonları tanımlayabilmek mümkündür.

1) Camel M, Grubb RL Jr. Treatment of chronic subdural hematoma by twist-drill craniotomy with continuous catheter drainage. J Neurosurg 1986; 65: 183- 187.

2) Richter HP, Klein HJ, Schafer M. Chronic subdural haematomas treated by enlarged burr hole craniotomy and closed system drainage. Retrospective study of 120 patients. Acta Neurochir (Wien) 1984; 71: 179-188.

3) Asghar M, Adhiyaman V, Greenway MW, Bhowmick BK, Bates A. . J R Soc Med 2002; 95:290-292.

4) Stroobandt G, Fransen P, Thauvoy C, Menard E. Pathogenetic factors in chronic subdural haematoma and causes of recurrence after drainage. Acta Neurochir (Wien) 1995; 137:6-14.

5) Su TM, Shih TY, Yen HL, Tsai YD. Contralateral acute subdural hematoma occurring after evacuation of subdural hygroma: case report. J Trauma 2001; 50:557–559.

6) Tatlı M, Güzel A, Altınörs N. Spontaneous Acute Subdural Hematoma following Contralateral Calcified Chronic Subdural Hematoma Surgery: An Unusual Case. Pediatr Neurosurg 2006; 42: 122–124.

7) Harada K, Ohtsuru K, Nakayama K, et al. Contralateral development of acute subdural hematoma following surgery for chronic subdural hematoma – case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1992; 32: 969–971.

8) Turgut M, Akalan N, Saglam S. A fatal acute subdural hematoma occurring after evacuation of “contralateral” chronic subdural hematoma. J Neurosurg Sci 1998; 42:61–63.

9) Moon KS, Lee JK, Kim TS, et al. Contralateral acute subdural hematoma occurring after removal of calcified chronic subdural hematoma. J. clin. Neurosci 2007; 14:283-286.