Gereç ve Yöntem: Ocak 1992- Aralık 2006 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 32 olgunun kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Kayıtlardan yaş, başvuru şikâyeti, tümör lokalizasyonu, tümör derecesi, tümör evresi, uygulanan tedavi seçeneği, takip süresi, tümör nüks süresi parametreleri incelendi.

Bulgular: Olguların yaşları ortanca 60 (30-82 yıl), ortanca takip süresi 23 ay (3-118 ay), kadın erkek oranı yaklaşık 1/10 idi. On dört olguda (%44) (%43,75) takipte mesane tümörü gelişti. Yirmi iki olguda (%69) (%68,75) düşük dereceli, 10 olguda (%31) (%31,25) yüksek dereceli, 14 olguda (%44) (%43,75)Ta, beş olguda (%16) (%15,63) T1, altı olguda (%18) (%18,75) T2, beş olguda (%16) (%15,63) T3, iki olguda (%6) (%6,26) T4 evresinde tümör varlığı tespit edildi. Yedi olgu (%22) (%21,88) halen hayatta olup ortanca takip süresi 39 aydı (11-118 ay). Ortanca takip süresi 24 ay (0,5-56 ay) olan 19 olgu (%60) (%59,38) hastalık nedeni ile kaybedildi Tümör evresi ile sağ kalım süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki varken, tümör derecesi ile sağ kalım süresi arasında anlamlı ilişki bulunmadı.

Sonuç: Üst üriner sistem epitelyal tümörleri için en önemli prognostik faktör tümör evresi olarak değerlendirildi.

Nefroüreterektomi çoğu üst üriner sistem tümörleri için tercih edilen tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Bu teknik nefrektomi ve aynı taraf üreterle birlikte 2 cm çapında mesane bölümünün çıkarılması anlamına gelir. Ancak tek böbrek, iki taraflı tümör varlığı, ya da renal yetmezlik durumlarında konservatif tedavi endikasyonu vardır. Tümör derece, evre ve çok odaklılığı konservatif tedavi başarısını etkilemektedir¹¹. Konservatif tedavi sonrası aynı taraf üst üriner sistem tümörlerinde nüks, olguların %35-55'inde görülür^1,4,12,13.

Üst üriner sistem tümörlerinde endoskopik tedavi sonrası mesane tümörlerindeki uygulamalara benzer şekilde Mitomycin C and Bacillus Calmette Guerin, Thiotepa gibi ilâçlar uygulanmıştır. Sistemik kemoterapide, sisplatin tabanlı kemoterapiyle mesane ürotelyal tümörlerine benzer sonuçlar elde edilmiştir¹¹.

Bu çalışmada kliniğimizde son 15 yılda üst üriner sistem ürotelyal tümörlü olguların geriye dönük onkolojik sonuçlarının incelenmesini amaçladık.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo I: Olguların klinik özellikleri ve başvuru Şikâyetleri.

Olguların tümör derece ve evre dağılımı Tablo II'de özetlenmiştir. Yirmi iki olguda (%69 (%68,75) düşük dereceli, 10 (%32) (%31,25) olguda yüksek dereceli tümör varlığı tespit edildi. Tümör evresine bakıldığında 14 (%44) (%43,75) olgu Ta, beş (%16) (%15,63) olgu T1, altı (%18) (%18,75) olgu T2, beş (%16) (%15,62) olgu T3, iki (%6) (%6,26) olgu T4 evresindeydi. Primer patolojisi T1 olan bir olguda (%3) (%3,13) aynı zamanda karsinoma insitu (Tis) varlığı tespit edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo II: Olguların tümör derece ve evre dağılımı.

Olguların yedisi (%22) (%21,88) olgu halen hayattadır. Ortanca takip süresi 39 ay (11-118 ay, hayatta kalan hastaların takip süreleridir), olan altı (%18) olgu çeşitli medikal nedenlerden (2 olgu akciğer hastalığı, 1 olgu kalp hastalığı, 3 olgu ölüm nedeni tam olarak bilinmiyor), ortanca takip süresi 24 ay (0,5-56 ay) olan 19 (%60) olgu ise hastalığa bağlı nedenlerden kaybedildi. Olguların yaşam süresi ve evre ilişkisi Kaplan-Meier eğrisi ile gösterildi (Şekil 1). Sağ kalım süresi açısından tümör evreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark varken, tümör derecesi ile sağ kalım süresi arasında anlamlı ilişki yoktu (Tablo III). Yüzeyel tümörlerde invaziv tümörlere göre yaşam süresi belirgin şekilde daha uzun bulundu [sırasıyla ortanca 55 ay (14-118 ay), 13 ay (0,5-24 ay), p<0,05].

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Tümör evresine göre sağ kalım eğrileri (p<0,05)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo III: Tümör evre ve derecesinin sağ kalım üzerine etkisi.

Bir (%3) olguda ikinci primer over kanseri 50. ayda tespit edildi. Halen yaşayan primer patolojisi T1 ve aynı zamanda karsinoma insitu (Tis) olan bir olguda 24. ayda karşı taraf üreter alt kısımda tek odak, 2 cm büyüklüğünde tümör tespit edildi. Bu olguya distal üreterektomi, Boari flep ve psoas hitch ameliyatı yapıldı ve 14 ay hastalıksız takip edildi. Primer lenf nodu metastazı olan sekiz (%25) olgu ve takiplerde uzak organ metastazı tespit edilen dokuz (%28) olguya kemoterapi, lokal nüks olan iki (%6) olguya ek olarak radyoterapi uygulandı. On beş (%47) olguda rekürrens tespit edildi [14 (%44) olguda mesane, bir (%3) olguda tek odak karşı taraf üreter alt kısım]. Rekürrens süresi ortanca 13 ay (4-84 ay) olarak tespit edildi.

Bu çalışmada pelvis renalis lokalizasyonunda tümör tespit edilen 12 olguda (%38) cerrahî teknik²⁰ olarak önce litotomi pozisyonunda üreter orifisi transüretral rezeksiyon ile kesilip üretral kateter yerleştirildikten sonra flank pozisyonda tek insizyonla ekstraplevral, ekstraperitoneal olarak radikal nefroüreterektomi yapıldı. Diğer yirmi olguya (%62) iki insizyonla (böbrek ve Gibson) mesaneden ekstravezikal yaklaşımla parça çıkarılarak ekstraplevral, ekstraperitoneal olarak radikal nefroüreterektomi yapıldı. On iki olgudan üçünde (%9) patolojik spesmende lenf nodu pozitif idi, kemoterapi tedavisi uygulandı. On iki olgunun hiçbirinde lokal nüks olmadı. Beş (%41) olguda mesane rekürrensi tespit edildi, transüretral rezeksiyon ve intrakaviter tedavi uygulandı. Rekürrens gösteren olguların patolojik evre ve dereceleri primer tümör evre ve derecesiyle koreleydi. İki insizyon ile radikal nefroüretrektomi yapılan 20 olgunun beşinde (%16) lenf nodu pozitif idi; kemoterapi tedavisi uygulandı. Yirmi olgudan evre T4 olan ikisinde lokal nüks tespit edildi; radyoterapi tedavisi uygulandı. Yirmi olgudan onunda (%50) rekürrens tespit edildi. Mesane rekürrensi olan dokuz olguya transüretral rezeksiyon ve intrakaviter tedavi uygulandı. Karşı taraf üreter alt kısımda rekürrens olan bir olguya distal üreterektomi, Boari flep ve psoas hitch ameliyatı yapıldı. Her iki cerrahi teknik lokal nüks ve rekürrens açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Bu sonuç lokal nüks ve rekürrens oranının uygulanan cerrahî teknikten ziyade primer tümörün evre ve derecesiyle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

İki taraflı tutulum (eş zamanlı ya da farklı zamanda) sporadik üst üriner sistem ürotelyal karsinomlarının %2-5'inde görülür⁴. Bu çalışmada bir (%3) olguda farklı zamanda iki taraflı üst üriner sistem ürotelyal karsinomu tespit edildi. Üst üriner sistem ürotelyal karsinomu için kadın erkek oranı literatürde 1/ 2,5 iken¹ bu çalışmada kadın erkek oranı 1/10 olarak bulundu. Bu durum coğrafî farklılıktan, yaşam tarzından ya da genetik nedenlerden kaynaklanıyor olabilir. Kliniğimizde daha önceki yıllarda yapılan mesane ürotelyal karsininomlu 497 olguluk çalışmada kadın erkek oranı 1/6,9 bulunmuştu²¹.

Mesane tümörlü hastaların %2-4'ünde üst üriner sistem tümörü gelişir⁵. Bu çalışmada mesane tümörü hikâyesi olan beş (%16) olguda takiplerde üst üriner sistem tümörü tespit edildi. Bu oran normal popülasyona göre yüksek bulundu. Ancak Shinka ve arkadaşlarının mesleki mesane kanseriyle ilgili çalışmalarında mesane tümörü olan olgularda üst üriner sistemde %13 oranında tümör tespit etmişlerdir²². Bu çalışmada oranın yüksek bulunmasının sebebi olgu sayısının azlığından ve coğrafî özelliklerden kaynaklanıyor olabilir. Buna karşılık üst üriner sistem tümörlü hastalarda %25-75'inde bir noktada mesane tümörü bulunur⁶. Bu çalışmada 14 (%44) olguda takiplerde mesane tümörü tespit edildi, bu oranın literatür ile uyumlu olduğu görüldü.

Üst üriner sistem ürotelyal karsinomlarının prognosunu belirlemek için yapılan çok sayıda araştırma mevcuttur. Çalışmaların çoğunda hastalıksız sağ kalım ile tümör evre ve derecesi arasında yakın bir ilişki bulunmuştur^23-25. Bu çalışmada tümör evresi ile sağ kalım arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunurken, tümör derecesi ile sağ kalım arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı. Benzer şekilde Ataus ve arkadaşlarının yaptığı 22 olguluk çalışmada tümör evresi ile sağ kalım arasında anlamlı ilişki bulunurken tümör derecesi ile sağ kalım arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır²⁶. Hall ve arkadaşlarının yaptığı 252 olguluk çalışmada tümör evresi ile sağ kalım arasında anlamlı ilişki bulunurken, tümör derecesi ile sağ kalım arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Aynı çalışmada beş yıllık hastalıksız sağ kalım Ta ve Tis tümörlerde %100 iken T4 tümörlerde ortalama sağ kalım altı ay olarak bulunmuştur¹⁵. Bu çalışmada birinci yılda sağ kalım yüzeyel tümörler için %42, invaziv tümörler için %13 bulundu. Yüzeyel tümörlerde sağ kalım ortanca 55 ay iken, invaziv tümörler için ortanca 13 ay bulundu, bu istatistiksel olarak anlamlıydı.

Sonuç olarak üst üriner sistem ürotelyal karsinomu için en önemli prognostik faktör olarak tümör evresi saptandı. Bu çalışmada her ne kadar tümör derecesi ile prognoz arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadıysa da bu durum olgu sayısının azlığından kaynaklanıyor olabilir. Üst üriner sistem ürotelyal tümörleri için radikal nefroüreterektomi halen en uygun tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Renal pelviste lokalize ürotelyal tümörlerde iki insizyona gerek kalmadan önce sistoskopik olarak üreter orifisinin kesilmesinin bu çalışmada lokal nüksü artıran bir risk faktörü olmadığı tespit edildi. Bu yöntem ameliyat morbiditesini ve süresini azaltmak için seçilmiş olgularda uygulanabilecek bir yöntem olarak gözükmektedir.

1) Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell's Urology 8. th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 2732–2784.

2) Fraley EE. Cancer of the renal pelvis. In: Skinner DG, deKernion, JB, editors. Genitourinary Cancer. Philadelphia: WB Saunders; 1978. p.134.

3) Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP. Tumor grade and stage as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer 1988; 62:2016-2020.

4) Babaian RJ, Johnson DE. Primary carcinoma of the ureter. J Urol 1980; 123:357-359.

5) Oldbring J, Glifberg I, Mikulowski P, Hellsten S. Carcinoma of the renal pelvis and ureter following bladder carcinoma: Frequency, risk factors and clinicopathological findings. J Urol 1989; 141:1311-1313.

6) Miyake H, Hara I, Arakawa S, Kamidono S. A clinical pathological study of bladder cancer associated with upper urinary tract cancer. BJU International 2000; 85:37-41.

7) Anderstrom C, Johansson SL, Pettersson S, Wahlqvist L.. Carcinoma of the ureter: A clinicopathologic study of 49 cases. J Urol 1989; 142:280-283.

8) Jitsukawa S, Nakamura K, Nakayama M, Osawa A,ÊMatsui K. Transitional cell carcinoma of kidney extending into renal vein and inferior vena cava. Urology 1985; 25:310-312.

9) Sagalowsky AI, Jarret TW. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell's Urology. 8th edition. Philadelphia: WB Saunders ; 2002. p.2845–2875.

10) Melamed MR, Reuter VE. Pathology and staging of urothelial tumors of the kidney and ureter. Urol Clin North Am 1993; 20:333-347.

11) Goh M, Montie JE, and Wolf JS.Jr. Urothelıal carcınoma of the upper urınary tract. In: Gillenwater JY, Howards SS, Grayhack JT, Mitchell ME, editors. Adult and Pediatric Urology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p.641–658.

12) McCarron JP, Mills C, Vaughn ED Jr. Tumors of the renal pelvis and ureter: current concepts and management. Semin Urol 1983; 1:75-81.

13) Mazeman E. Tumors of the upper urinary tract calyces, renal pelvis, and ureter. Eur Urol 1976; 2:120-126.

14) Sobin LH and Wittekind C, editors. Union Internationale Contre le Cancer. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. Willey-Liss: New York: 2002. p. 199–202.

15) Hall MC, Womack S, Sagalowsky AI, Carmody T, Erickstad MD, Roehrborn CG. Prognostic factors, recurrence, and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: a 30-year experience in 252 patients. Urology 1998; 52: 594–601.

16) Murphy DM, Zincke H, Furlow WL. Primary grade 1 transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. J Urol 1980; 123: 629–631.

17) Ziegelbaum M, Novick AC, Streem SB, Montie JE, Pontes JE, Straffon RA. Conservative surgery for transitional cell carcinoma of the renal pelvis. J Urol 1987; 138: 1146–1149.

18) Martinez-Pineiro JA, Garcia Matres MJ, Martinez- Pineiro L. Endourological treatment of upper tract urothelial carcinomas: Analysis of a series of 59 tumors. J Urol 1996; 156: 377–385.

19) Gümüş E, Horasanlı K, Tanrıverdi O, ve ark. Üst üriner sistem ürotelyal tümörlerinde 10 yıllık klinik deneyimimiz. Türk Üroloji Dergisi 2004; 30: 160–165.

20) Erözenci A, Ataus S. Pelvis renalis ve üreter tümörleri: Anafarta K, Bedük Y, Arıkan N editörler. Temel Üroloji. 3. baskı. Güneş Kitabevleri: Ankara; 2007. s. 722–725.

21) Ekmekçioğlu O, Demirci D, Tatlışen A. Değişici epitel hücreli mesane tümörlü olgularımız: yaş, cinsiyet ve tümör derecesi dağılımı. Türk Üroloji Dergisi 2001; 27:295–299.

22) Shinka T,Uekado Y, Aoshi H, Hirano A, Ohkawa T. Occurrence of uroepithelial tumors of the upper urinary tract after the initial diagnosis of bladder cancer. J Urol 1988; 140:745–748.

23) Keeley FX Jr, Bibbo M, Bagley DH. Ureteroscopic treatment and surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma. J Urol 1997; 15:1560–1565.

24) Badalament RA, O'Toole RV, Kenworthy P, et al. Prognostic factors in patients with primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol 1990; 144:859–863.

25) Corrado F, Ferri C, Mannini D, et al. Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: evaluation of prognostic factors by histopathology and flow cytometric analysis. J Urol 1991; 145:1159–1163.

26) Ataus S, Onal B, Tunc B, et al. Factors affecting the survival of patients treated by standard nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Int Urol and Neph 2006; 38:9–13.