[ Ana Sayfa | Bilimsel Kurul | Dergi Hakkında | Son Sayı | Arşiv | Formlar | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | Duyurular | E-Posta ]
2013, Cilt 35, Sayı 4, Sayfa(lar) 189-197
[ İçindekiler ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ PubMed'deki Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Süt Çocukluğu Dönemi Malign Epileptik Sendromları
DOI:10.5152/etd.2013.55
Hüseyin Per, Mehmet Canpolat
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nöroloji Bilim Dalı, Kayseri, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Epileptik ensefalopati, miyoklonik astatik epilepsi, Landau-Kleffner sendromu, Lennox-Gastaut, şiddetli miyoklonik epilepsi, West sendromu
Özet
Bebeklik dönemindeki malign epileptik sendromlar yaşa bağlı bir dizi jeneralize epilepsi sendromlarını içerir: yenidoğan döneminde neonatal miyoklonik ensefalopati ve erken epileptik ensefalopati, süt çocukluğunun malign migratuar parsiyel nöbetleri, West sendromu, ağır myoklonik epilepsi ve nonprogresif miyoklonik ensefalopati, Lennox-Gastaut sendromu, miyoklonik astatik epilepsi ve yavaş uykuda sürekli diken dalgalar. Klinik ve Elektroensefalografi özellikleri önemli tanısal ipuçlarıdır. Bu derlemede, yeni epilepsi sendromları ve eskilerden yeni bir anlayış kazanmak için etiyoloji ve tedavi ile ilgili mevcut literatür ve son gelişmeler vurgulanmaktadır.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Epilepsi tekrarlayan ve kendiliğinden olan nöbetlerle karakterize kronik bir bozukluktur. Epileptik bir nöbet beyinde anormal yoğun veya senkron nöronal aktiviteye bağlı bulgu ve semptomların geçici olarak ortaya çıkmasıdır. Epileptik nöbet duysal, motor veya otonomik fenomenlerle birlikte bilinç kaybı olmadan veya bilinç kaybı ile karakterize olabilir.

    Epilepsi sendromları, birlikte oluşan belirti ve bulgular kümesi olup, nöbet tipleri, Elektroensefalografi (EEG) paterni, başlama yaşı, nörolojik ve radyolojik bulgular ve prognoz yönünden tipik özellikler içeren epilepsi durumları için kullanılır. Süt çocukluğu döneminde ortaya çıkan ve sendrom tanımına uyan bir çok epilepsi tanımlanmıştır. Epilepsi sendromlarının belirlenmesi ve tanımlanmasının tanı, tetkik, tedaviye karar verme ve prognoz açısından son derece önemi vardır1-3.

    Çocukluk çağı epileptik sendromları yenidoğandan başlayarak, süt çocukluğu dönemi, çocukluk dönemi ve adölesan döneminde birbirinden farklı yaşlarda, farklı kliniklerle, farklı tedavi metodları ve farklı prognozlarla seyretmektedir. Kısa süreli ve iyi prognozlu olanlar kadar ciddi sekellerle birlikte yaşam boyu süren kötü prognozlu olanları da mevcuttur1-28.

    Süt çocukluğu döneminde ortaya çıkan malign epilepsi sendromları şöyle sıralanabilir:
    Ohtahara sendromu
    Süt çocukluğunun malign migratuar parsiyel nöbetleri
    West sendromu
    Lennox-Gastaut sendromu
    Dravet sendromu
    Doose sendromu
    Landau Kleffner sendromu
    Yavaş uykuda elektriksel status epileptikus

    Süpresyon-börst ile birlikte olan erken infantil epileptik ensefalopati: Ohtahara sendromu
    Ohtahara sendromu, hayatın ilk aylarında özellikle ilk 3 ayda, sıklıkla yenidoğan döneminde, ilk 10 günde ortaya çıkan ve sık tekrarlayan tonik nöbetler ile karakterize bir epileptik ensefalopatidir15. Ohtahara sendromu ilk kez 1976’da Ohtohara tarafından tanımlanmıştır16. Görülme sıklığı açısından West Sendromu ile karşılaştırıldığında 1/40 ya da daha azıdır ve cinsiyet farklılığı yoktur17. Tonik spazmlar izole veya kümeler şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Spazmlar hem uyku hem de uyanıklık döneminde oluşmaktadır. Tonik kasılmalar 1-10 sn süren fleksör veya ekstansör hareketler olup günlük nöbet sayısı 10-300 arasında değişebilmektedir. Hastaların yaklaşık üçte birinde fokal motor nöbetler, hemikonvülziyonlar ve asimetrik tonik nöbetler olabilmektedir. Parsiyel nöbetler spazm kümesinden önce veya takibinde olabilir. Myoklonik nöbetler çok nadir olarak görülmektedir18-20.

    En önemli interiktal EEG bulgusu hem uyku hem de uyanıklıkta ortaya çıkan süpresyon-börst patternidir. Her iki börst arasındaki süre 5-10 saniye arasında değişmekte ve süpresyon fazı ise yaklaşık 2-5 saniye sürmektedir. Süpresyon-börst paterni vakaların üçte ikisinde asimetrik olabilmektedir. En sık iktal EEG bulgusu ise supresyonbörst paterni ile birlikte olabilen ve desenkronizasyon gösteren tonik spazmlardır.

    Altta yatan neden heterojen olup hastaların birçoğunda hemimegalansefali, lisensefali, şizensefali, porensefali, fokal kortikal displazi, Aicardi Sendromu, Oliver- Dentat displazisi, mamillar cisim agenezisi, serebral disgenezi gibi beyin anomalileri bulunmaktadır. Ohtohara sendromu tanısı almış bazı olgularda Menkes hastalığı, non ketotik hiperglisinemi, sitokrom C oksidaz eksikliği ve Leigh ensefalopatisi bildirilmiş olup bazı hastalarda da katekolaminerjik ve serotoninerjik yolaklarda bozukluk saptanmıştır. Postmortem incelemelerde görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan disgenetik anormalliklerin saptanması, kriptojenik vakaların çoğunda tespit edilemeyen bir migrasyon bozukluğu veya mikrodisgenezi olabileceği düşüncesini akla getirmektedir15-17.

    Ohtahara sendromunda nöbetler genellikle tüm antiepileptiklere dirençli olup, özellikle kortikal dizplazili olgularda epilepsi cerrahisi nöbet sayısını azaltabilmekte ve psikomotor gelişimi desteklemektedir. Tedavide kullanılan valproik asit, benzodiazepinler, ACTH, kortikosteroidler ve yüksek doz pridoksal fosfata yanıt sınırlıdır18-23. TRH ve ketojenik diyetin etkisi ise tartışmalıdır18-23. Zonisamid ve vigabatrin ile nöbetlerin kısmen kontrol altına alınabildiğine dair yayınlar bulunmaktadır1-15. Hastalığın prognozu kötü olup vakaların dörtte biri ilk iki yılda kaybedilmektedir. Yaşayan vakalarda nöbetlerin sıklığı giderek azalsa da ağır derecede mental ve motor yıkım meydana gelmekte olup çeşitli nörolojik bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Ohtohara sendromunun %75’i sıklıkla 3-6. aylarda West sendromuna, EEG deki burst süpresyon paterni hipsaritmiye dönüşmektedir. Olgular 2-3 yaş civarında ise yavaş diken dalga aktivitesinin belirmesiyle Lennox-Gastaut sendromuna dönüşebilmektedir. Okul çağına ulaşabilen hastaların yarısında nöbet kontrolu sağlanabilmesine rağmen, çoğunda psikomotor gerilik gözlenir1-18,21-29.

    Süt çocukluğunun Malign migratuar parsiyel epilepsisi
    Süt çocukluğunun Malign migratuar parsiyel epilepsi ilk olarak 1995 yılında Coppola ve ark.19 tarafından tanımlanmış yaşa özgü bir epileptik ensefalopati olup genellikle ilk 6 ayda sıklıkla 2-4 aylar arasında nöromotor gelişimi ve nöroradyolojik incelemeleri normal olan çocuklarda parsiyel nöbetlerle karakterize bir tablodur. Prevalansı bilinmemektedir. Elektro-klinik olarak tanımlanabilen ve ailevi olmayan bu tablonun etiyolojisi bilinmemektedir. Fonksiyonel ve metabolik disfonksiyondan şüphelenilmektedir. Genetik çalışma yapılan olgularda sodyum, potasyum ve klor kanallarında mutasyonlar tespit edilememiştir. Altta yatan neden belirlenememekle birlikte otopsi incelemelerinde hipokampal bölgede ağır nöron kaybı saptanmıştır18-21.

    Ortalama 5 hafta süren başlangıç döneminde önceden normal olan bebekte başlangıçta seyrek gelen fokal nöbetler haftalar içinde sıklaşarak hemen hemen sürekli multifokal beliren tedaviye dirençli nöbetler halinde devam eder. Olguların çoğunda ilk nöbet bir ekstremiteyi veya vücut yarısını tutan parsiyel motor nöbetler olup sıklıkla sekonder jeneralizasyon gözlenir. Bu dönemde status nadirdir. Tabloya apne, siyanoz veya renk değişikliği gibi otonomik bulgular eşlik edebilir. Nöbet sıklığının arttığı ikinci evrede uyanıklıkta ve uykuya dalış sırasında ortaya çıkan sayıları 5-30 arasında değişen nöbetler ya kümeler halinde gelir ya da süreklilik kazanmıştır. Bu dönemde çocuğun motor ve kognitif fonksiyonlarında gerileme ortaya çıkar. Nöbet sıklığının azaldığı dönemlerde bu fonksiyonlarda kısmi düzelme gözlense de yeni bir nöbet kümesi ile tablo tekrar gerilemektedir. Nöbetler baş ve gözlerin lateral deviasyonu göz kapaklarında jerkler, çiğneme hareketi yüzde kızarıklık, tükrük artışı, vücudun bir yarısında tonus artışı veya klonik kasılmalar, apne ve sekonder tonik-klonik jeneralizasyon ile karakterizedir. Nöbetler incelendiğinde nöbetin başlangıç yeri ve tarafı nöbetten nöbete değişmekle birlikte her iki hemisferin etkilendiği yani beyin korteksinde yaygın tutulum olduğu gözlenmiştir1-20. On dört olguluk seride 3 olgu bir yıl içersinde kaybedilmiş, 10 olguda mikrosefali tespit edilmiştir19. Nöbetler 1-2 yaşından sonra kısmen azalsa da kognitif ve motor gelişimindeki ağır kayıplar devam etmektedir19.

    İnteriktal EEG incelemesinde temel aktivitede yaygın veya asimetrik olarak bir hemisferde belirgin yavaşlama izlenir. Yavaşlamanın gözlendiği hemisfer bölgesi incelemeden incelemeye değişerek dalgalanma gösterir. Yine multifokal dikenler de izlenmektedir. Nöbet sırasında bir beyin bölgesinden başlayıp komşu bölgeye yayılan ritmik teta aktivitesi kaydedilir. Epileptiform deşarjlar her alanda görülebilir ama temporal ve rolandik bölgelerde en belirgindir. Klinik nöbetler sık olduğunda nöbet başlangıç yeri bir bölgeden diğerine göç eden multifokal nöbetlerle karakterizedir. Bu sırada EEG’de de bir nöbet sonlanmadan diğer bir nöbet aktivitesinin başladığı gözlenmektedir. Ağır gidişli bir epilepsi formu olan bu tabloda nöbetlerin antiepileptik ilaçlara ve kortikosteroidlere dirençli olması nedeniyle prognoz kötüdür. Nöbetler neredeyse tüm antiepileptik ilaçlara dirençli olup son yıllarda potasyum bromür, levetirasetam, stiripentol ve klonazepam ile nöbetlerin kontrol altına alınabileceğine dair olgu sunumları bulunmaktadır1-21. Karbamazepin ve vigabatrin durumu daha da kötüleştirir. Mortalite %30 civarındadır1-15,19,20.

    West sendromu
    İlk kez 1841 yılında Dr. William J West, dört aylık oğlunda infantil spazm için karakteristik olan nöbetleri tanımlamasına rağmen 110 yıl sonra Gibbs ve Gibbs tarafından 1952 yılında özel EEG bulgularıyla bildirilmiştir. Gastaut tarafından West sendromu (WS) ismi önerilmiştir1-15,21-24. Karakteristik EEG bulgusu hipsaritmi, infantil spazm tipi nöbetler ve mental retardasyon triadı ile tanımlanan sendrom süt çocukluğu döneminin en sık karşılaşılan epileptik sendromudur. İnfantil spazm insidansı 10000 canlı doğumda 3-4,5’dur. Süt çocukluğu epilepsilerinin %25’ini oluşturan WS’nun ortalama başlangıç yaşı altı ay olup, olguların %90’ı hayatın ilk bir yılında görülürken, en sık 3-7 aylar arasında görülür. On sekiz aydan sonra nadir görülmekle birlikte 4 yaşa kadar bildirilen olgular vardır. Erkek çocukları kızlardan (1,4/1) fazla etkilenmektedir. Vakaların %1-7’sinde ailede epilepsi öyküsü bulunmaktadır6-15,29-36.

    Fleksör, ekstansör ve karışık fleksör-ekstansör olmak üzere üç tip motor spazm tanımlanmıştır. Tipik spazmlar vücudun iki tarafında tüm kas gruplarını genellikle simetrik tutan, 2-5 saniye süren fleksör/ ekstansör kasılmalar şeklindedir. Fleksör spazm bebeklerin öne doğru ani eğilmesi olarak izlenir (selam tipi nöbetler). Ekstansör nöbetlerde izlenebilirse de en sık görülen nöbet şekli mikst tiptir. Kellaway ve ark.34 çalışmalarında mikst tip nöbetler %42, fleksör nöbetler %34 ve ekstansör nöbetler %23 oranında bulunmuştur. Aynı hastada farklı nöbet biçimleri bir arada bulunabilir veya birbirini izleyerek ortaya çıkabilir. Spazmlar, çok şiddetli veya gözle görülemeyecek kadar hafif olabilmektedir. Hastalarda spazmlar birden fazla tipte ve simetrik olarak ortaya çıkabildiği gibi asimetrik de olabilmektedir. Asimetrik olma durumunda hastalığın semptomatik olma olasılığı yüksektir. Başlangıçta seyrek olan nöbetler kümeler halinde 20-40 spazm şeklinde görülebilir. Spazmlara birçok otonomik (yüzde ani kızarma, terleme, lakrimasyon, kalp hızı değişiklikleri), oküler (gözlerde deviasyon, pupiller dilatasyon, nistagmus) ve solunum hızı değişiklikleri, gülme, ağlama, yüzünü buruşturma eşlik edebilmektedir. Spazmlar uykunun sonunda, uyanırken veya uykuya geçmeden hemen önce aktive olurlar. Uykuda spazmlar izlenmese de, uykudan uyanma evresinde ve hemen sonrasında sıklaşmaktadır. Taktil uyarı, gürültü, beslenme, heyecan, korku, ateş, açlık ve aşırı sıcaklık nöbetleri tetikleyen başlıca faktörlerdir. West sendromunda görülen diğer nöbet tipleri tonik, tonikklonik, atonik nöbetler, hemikonvulsiyonlar ve parsiyel nöbetlerdir2,6-12,22-37.

    Spazmlar başladıktan sonra psikomotor gelişim duraklar ya da geriler. Bu çocuklarda ilgisizlik, sosyal gülümsemenin ve göz kontağının azalması ses çıkarma ve sese tepkinin kaybolması dikkat çekicidir. Aynı tipte tekrarlayıcı nitelikte hareketler gözlenen ya da gelişimsel duraklaması olan her süt çocuğunda WS akla getirilmelidir. Bilişsel bozulma hem epileptik nöbetler, hem de hipsaritmi ile ilişkilidir. West sendromunda mental retardasyon sıktır ve altta yatan etiyolojik faktör ile yakın ilişkilidir. Spazmlar başlamadan önce hastaların ortalama %70’inde mental retardasyon bulunur. Spazmların başlaması ile mental retardasyon oranı %90-95’e çıkar. Spazmlar başlamadan önce motor/mental gelişme geriliği olan vakalarda nöbetlerin ortaya çıkışı ile belirgin regresyon gözlenir. Spazmlar durduktan sonra motor/mental gelişmede düzelme görülebilir. Bununla birlikte bu durum değişkendir ve altta yatan etkene ve tedaviye başlama zamanına bağlıdır2,3,6-12,22-38.

    West sendromunda özgül EEG bulgusu hipsaritmidir ve olguların %99’unda görülür. Hipsaritmi, yüksek voltajlı (>200 mV) yavaş dalgalar, diken ve keskin dalgaların birbirinin içine geçmiş senkron olmayan şekilde görülmesidir. Zemin aktivitesi bozuktur. Bu dalgalar hem süre hem de lokalizasyon olarak dakikalar içinde değişiklik göstermektedir. Fokal olarak ortaya çıksalar bile birkaç saniye içinde multifokal özellik göstermektedirler. Hipsaritmi uyanıkken saptanmaz, uykunun non-REM fazında ortaya çıkar ve REM fazında kaybolur. Hipsaritmi çoğunlukla simetrik olmakta, asimetrik hatta tek taraflı görülebilmektedir. Yaşla ilgili olarak EEG bulguları değişir. Hipsaritmi en sık görülen EEG paterni olsa da, bazı hastalarda fokal veya multifokal diken ve keskin dalga, anormal hızlı ve yavaş ritimler, yaygın yavaşlama, fokal yavaşlama, paroksismal yavaş ve hızlı börstler, yavaş diken ve dalga paternide görülebilmektedir3,6,8,22-36.

    West sendromunda nöbetlerin ortaya çıkışı ve eşlik eden motormental gelişme geriliğinin nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Psikomotor gelişimi olumsuz etkileyen en önemli etmenlerden biri de tanı veya tedavideki gecikmelerdir.

    İnfantil spazmın patofizyolojisi bilinmemektedir. Spazm ve hipsaritmik EEG paterninin beyin sapındaki uyku siklusunu düzenleyen pontin retiküler formasyondaki monoaminerjik ve kolinerjik bölgelerdeki bir bozukluk sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir22-36. Panayitopoulos beyin adrenal aksının değişkliklerinin ve bozulmuş seratoninerjik nörotransmisyonun, NMDA reseptörlerinin yoğun aktivasyonu ve kortikal hipereksitabilitenin inantil spazmlara yol açtığını öne sürmüştür37. Baram ve ark.32 WS patogenezinde kortikotropin relasing hormon (CRH)’da artma kuramını ileri sürmüştür. CRH’nun konvülsiv etkisi vardır ve bu etki yavru hayvanlarda daha belirgindir. Yaşamın erken dönemlerinde beyinde oluşan hasarlanmaların stres faktörü oluşturduğunu, stresinde CRH artışına yol açtığını iddia etmiştir. İmmun sistem bozuklukları, piruvat dehidrogenaz eksikliği, pridoksin, glutamat, aspartat, gamma aminobütirik asit ve ACTH metabolizmasındaki bozukluklar diğer sorumlu tutulan mekanizmalar içinde yer almaktadır.

    Uluslararası Epilepsi ile Savaşım Derneği (ILAE)’nin 1989 yılı sınıflandırmasında WS; kriptojenik ve semptomatik epilepsi grubunda sınıflandırılmıştır. Hastaların %20’si kriptojenik, %80’i ise semptomatik grupta yer almaktadır. Spazmlar başlamadan önce gelişimi normal olan, altta yatan etiyolojik bir neden bulunamayan hastalar kriptojenik infantil spazm olarak kategorize edilmektedir. Semptomatik ve kriptojenik WS’lu ayırımının pratik önemi vardır. Bu sınıflama prognozun önceden tahmin edilmesinde fayda sağlar ve yapısal beyin hasarı olan olgularda kötü prognoz beklenir. Serebral neoplazmlar, toksinler, travma, enfeksiyonlar, hipoksi-iskemi, vasküler bozukluklar ve genetik bozukluklar semptomatik grupta yer alan hastalarda altta yatan başlıca etiyolojik nedenlerdir. Kriptojenik grupta yer alan hastalar tedaviye çok iyi yanıt vermekte ve ileri dönem prognozları çok daha iyi olmaktadır. Semptomatik grupta 200’e yakın nedenden bahsedilmektedir. Prenatal nedenler arasında tuberozskleroz, nörofibromatozis, Sturge Weber sendromu, inkontinensiya pigmenti, Aicardi sendromu, lissensefali, septo-optik displazi, soliter kortikal tuber, korpus kallozum agenezisi veya disgenezi, fokal veya yaygın kortikal displaziler, Williams sendromu, Down sendromu, Miller-Diker sendromu, Cytomegalovirüs, herpes simplex, rubella, toksoplazmozis ve sifiliz gibi enfeksiyon ajanları, fenilketonüri, hiperornitidinemi, homosistinüri, sitrüllinemi, piridoksin eksikliği, sülfit oksidaz eksikliği, biotinidaz eksikliği, respiratuar zincir kompleks I eksikliği, Sitokrom C oksidaz eksikliği gibi metabolik bozukluklar, CHARGE sendromu, PEHO sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Freeman Sheldon sendromu gibi sendromlar sayılabilir. Perinatal Nedenler arasında hipoksik iskemik ensefalopati, intrakraniyal kanama, Postnatal nedenler arasında SSS enfeksiyonları, pürülan menenjit, tüberküloz menenjit, serebral abse, ensefalit yenidoğan hipoglisemisi, kalıtsal metabolik hastalıklar sayılabilir1-3,5-15,22-37.

    West sendromunda nöbetler antiepileptik ilaçlara genellikle dirençlidir. Tedavide primer amaç spazmların kesilmesi ve mental geriliğin iyileşmesidir. Tedavide zorlukların en önemli nedeni etyolojideki heterojenitedir. Tedavide etkinliği kanıtlanmış en iyi ilaç ACTH’dır. ACTH’nn bir stres hormonu olan deoksikorticosteron sentezini uyararak GABA A reseptörleri üzerinden antikonvülsan etkisi olduğu düşünülmektedir. Vigabatrin ve ACTH’ın birbirlerine çok fazla üstünlükleri olmasa da, vigabatrin tuberoskleroz ve kortikal malformasyonlarda spazmları daha iyi kontrol altına almaktadır. Karşılaştırmalı calışmalar hormonal tedaviye yanıtın daha iyi ve hızlı olduğunu, vigabatrinin ise daha iyi tolere edilebildiğini göstermiştir. Bazı merkezlerde birinci tercih olarak pulse metilprednizolon tedavisi de önerilmektedir. Na valproat ve benzodiazepinler tedavide kullanılan diğer ilaçlardandır. Lamotrigin, topiramat, zonisamid ve sultiam diğer önerilen ilaçlardandır. Felbamat umut verici olmakla beraber hepatotoksite ve aplastik anemi gibi yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Bazı olgularda ketojenik diet ve intravenöz immünoglobülin tedavisi denenmiştir. Ketojenik diyet ile hastaların 2/3’ünde infantil spazmların kontrol altına alınabildiği ve diyetin yan etkilerinin adrenokortikotropinden daha az olduğu bildirilmiştir. Nöbetleri dirençli olan MRG’de fokal kortikal anormalliği olan hastalarda epileptik cerrahi diğer bir tedavi seçeneğidir. Tedavide kullanılan ilaç her ne olursa olsun yanıt bir iki hafta içinde ortaya çıkmaya başlamaktadır. Tedavi sonunda özellikle semptomatik grupta yer alan hastaların %25-33’ünde relaps ortaya çıkmaktadır. İlk ACTH kür uygulaması ardından relaps oranı %33-56 arasında değişmektedir. Relaps genellikle tedavi kesimi sonrası ilk 2 ayda izlenmektedir. Yüksek doz ACTH ve düşük doz ACTH’ nın uzun süreli takiplerde etkinlik açısından aralarında fark bulunmamıştır. Entellektüel aktivite açısından düşük doz ACTH yüksek dozdan daha etkili bulunmuştur22-37. Hayvan deneylerinde rapamisin kullanımın nöbetleri erken durdurduğu ve hastalarda kognitif fonksiyonların daha iyi olduğu gösterilmiştir30. ACTH dirençli West sendromlu hastalarda kullanılabileceği iddia edilmektedir1-3,5-8,10-15,22-37.

    Hastalığın ileri dönem prognozu etyolojiye ve erken başlanan tedaviye bağlıdır. Kriptojenik grupta olan, spazm haricinde başka nöbet tipi olmayan ve tedaviye yanıt veren grupta iyi olup, %80’ine yakınında psikomotor gelişim iyidir. Prognoz semptomatik grupta ve tedavinin geciktiği durumlarda daha belirgin olmak üzere geridir. İnfantil spazmın başlangıç semptomları ile tedaviye başlama yaşı arasındaki zaman kaybı ve spazmın başlama yaşı ve prognozun iyi olması ters orantılıdır. Spazmlardan önce psikomotor gelişimin normal olmasının iyi prognoz göstergesi olduğu kabul edilmektedir. Spazmların yerini başka epilepsi nöbetleri almakta ve olguların %10-50’si LGS’na dönüşmektedir. Olguların uzun süreli takiplerinde %71-81 oranlarında çeşitli düzeylerde mental gerilik bildirilmektedir. %5-10’da normal zeka düzeyleriyle birlikte tam iyileşme söz konusudur. Semptomatik grupta olupta Down sendromu, nörofibromatosis Tip 1, periventriküler lökomalazisi olan prematürler ve yenidoğan hipoglisemisi olanlarda göreceli olarak psikomotor gelişim daha iyi olabilir. Başka bir çalışmada spesifik öğrenme bozuklukları olmasına karşın %40’ında normal zeka bulguları bulunmuştur. Farklı serilerde mortalitenin %5-31 arasında olduğu tahmin edilmektedir6,8,22-37.

    İnfantil Spazmın ayırıcı tanısında uyku myolonusu, Sandifer sendromu, moro refleksi, benign neonatal/infantil myoklonus, infantil kolik, gastroösafagial reflü, hiperekpleksi gibi non epileptik fenomenler ve erken myoklonik ensefalopati, erken infantil epileptik ensefalopati, spazmların iki yaştan sonra başladığı olgularda myoklonik astatik epilepsi ve LGS düşünülebilir.

    Lennox-Gastaut sendromu
    Lennox-Gastaut sendromu (LGS) çok sayıda nöbet tipi ile karakterize, psikomotor gelişim geriliği ile seyreden, ailenin ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyen çocukluk çağının ağır epileptik ensefalopati tablosudur. LGS değişik nöbetleri kapsayan, antiepileptiklere dirençli, orta ve ağır bilişsel bozukluk ile seyreder1-3. LGS başlıca kısa süreli tonik veya atonik nöbetler, atipik absanslar ve daha az olarak miyoklonik ataklardan oluşan ve EEG’de yaygın, 2,5 Hz’den daha yavaş diken dalga kompleksleri ile ilişkili bir epileptik sendromdur. Multipl nöbet tipleri, anormal EEG ve mental retardasyon veya öğrenme bozuklukları LGS’in triadı olarak kabul edilmektedir1-14.

    Lennox-Gastaut sendromunun sıklığı çocukluk çapı epilepsilerinin %3-6’sı arasında rapor edilmektedir38,39. LGS’nin mental retarde çocuklarda ki prevalansı 1000’de 0,06’dır. Erkek çocukları kızlara oranla 5 kat daha fazla etkilenmektedir. Semptomlar 1-10 yaş arasında görülmekle birlikte 3-5 yaşları arasında daha fazla görülür. Olgularda 2 yaşından önce başlangıç %20’ye kadar ulaşabilir. Geç çocukluk, ergenlik ve hatta erişkin çağda bile görülen olgular bildirilmekedir38-43.

    Lennox-Gastaut sendromunun etyolojisi heterojendir. LGS olgularının %75’i semptomatik ve muhtemel semptomatik (kriptojenik) gruptandır. Perinatal asfiksi, perinatal vasküler olaylar, beyin malformasyonları, migrasyon anomalileri, kortikal displaziler, tuberoskleroz, nörofibromatosis, Sturge Weber sendromu, Down sendromu, ağır kafa travması, menengit ve ensefalit gibi MSS enfeksiyonları, nörodejeneratif ve nörometabolik hastalıklar LGS’un etyolojisinde yer almaktadır1-14,38-43. İdyopatik olarak kabul edilen olgularda (%25) altta yatan sebep bulunamaz ve normal psikomotor gelişim vardır. LGS diğer epilepsi sendromlarını takip edebilir. Öncesinde en sık görülen sendrom West Sendromudur (%17,5-41). Aicardi LGS gelişiminden önce infantil spasmın oranını %9-30 olarak bildirmiştir23,24,27,29,37-39.

    Lennox-Gastaut sendromunun en karakteristik nöbet tipi tonik nöbetlerdir. Tonik nöbetler sıklıkla non REM uykuda, daha az uyanıklıkta ortaya çıkar ve 10-60 saniye sürer. REM uykusu sırasında görülmez. Başlangıçta tonik nöbetler olmayabilir. Tonik nöbetler subtle olarak da görülebilir. Tonik nöbetlerin görülme sıklığı %17- 95 arasında bildirilmektedir1,2,8-10,37-41. Beraberinde pupiller dilatasyon, taşikardi, siyanoz, fluşhing, apne gibi otonomik bulgular eşlik edebilir. Tonik nöbetler kümeler halinde gelebilir. Aksiyal spazmlar 2-4 saniye süren çok kısa süreli tonik nöbetler olup LGS’li hastaların düşmelerinin sık nedenleri arasındadır. Erken dönemde gece tonik nöbetler görülmez8,9,38.

    Atipik absans LGS’de ikinci sıklıkta, olguların %13-100’ünde görülen nöbet türüdür36. Atipik absans nöbetleri 5-30 saniye sürer. Bilinç düzeyi kısmen korunmuştur. Bilinç kaybı tam olmadığından çocuğun aktivitesini daha yavaş biçimde ve tam bir şekilde olmasa da sürdürebildiği görülür. Dalma ve çevresel uyaranlara azalmış cevap ya da yapılan aktivite de duraksama şeklinde ortaya çıkar.

    Atipik absans ve diğer nöbetlerin görülmesi beyin patolojisinin yaygınlaştığını gösterir. LGS’de üçüncü sıklıkta %11-28 oranında myoklonik nöbetler görülür38,39. Myoklonik nöbetler çok kısa süreli şok benzeri kasılmalar olup izole görülebildikleri gibi genellikle birkaç saniye süresince peşpeşe tekrarlayabilirler. Sıçramalar genellikle simetrik ve bilateraldir. Düşmelerin önemli sebeplerinden olan myoklonik nöbetler bilinç durumu belirgin şekilde etkilemez. Çoğu myoklonik nöbetlerin EEG bulgusu frontalde daha belirgin olan jeneralize çoklu diken dalgalardır. Atonik nöbetler LGS’li hastaların %26-56’sında gözlenmektedir. Baş sallama veya postural tonusta kısa süreli kayıp ve diz üzerine çökme şeklinde bulgu verir. Düşme nöbetleri myoklonik astatik epilepsi de de görülebileceği için LGS için karakteristik değildir. Myoklonik, myoklonik-atonik ve atonik nöbetleri klinik gözlemle birbirinden ayırmak zordur. LGS’li hastalar da status epileptikus tablosu %54-97, non konvulsif status %50-75 oranında görülmektedir. Status tablosu sıklıkla sessiz başlar ve başlangıçta dikkati çeken hastanın yorgun, apatik ya da irritabl olmasıdır. Non konvulsif status genellikle uyanmadan sonra olup saaterce ya da günlerce sürebilir1-3,6-10,38,39.

    Mental retardasyon klasik LGS triadının üçüncü komponentidir. Mental fonksiyonlar nöbet sıklığına göre dalgalanma gösterir. LGS’li olguların %7-10’u normal kabul edilebilen sınırlarda zekaya sahiptir. Olguların %20-60’ı sendrom başladığında zaten zihinsel olarak geri durumdadır. Nöbetlerin başlamasını takiben ilk yılda hastaların nörokognitif fonksiyonları ilerleyici olarak bozulur. İdyopatik olgularda ilk nöbetin ortaya çıkmasından önce çocuğun gelişimi normal gibi görünebilir. Zihinsel gerilik oranı hastalığın başlangıcından 5 yıl sonra %75-93’e yükselir38,39. LGS’li çocukların hiperaktivite, ürkeklik, saldırganlık gibi psikiyatrik problemleri de vardır. Ağız, larinks ve farengeal kaslarda ki tonus değişikliğine bağlı yutkunma ve konuşma fonksiyonlarında bozukluk olabilir1-14,38-40.

    Ayırıcı tanıda myoklonik astatik epilepsi, Landau Kleffner, ESES, Dravet Sendromu, frontal lob nöbetleri düşünülmelidir38.

    Lennox-Gastaut sendromu çocukluk çağında tedavisi en zor ve ilaca dirençli epileptik ensefalopatilerin başında gelmektedir. Hastalar sık sık düştüğü için korunmaları önemlidir. LGS’da ilk seçenek valproat ve benzodiazepin kombinasyonudur. Fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin ve vigabatrin nöbetleri artırken, etosüksimit, levetirasetam, lamotrijin, topiramat ve felbamat ile nöbetler kontrol altına alınabilmektedir. Barbitüratlar, tonik statusu tetikleyen başlıca anti-epileptik ilaçlardandır8-10,39,41-44. ACTH ve steroidlerin kullanımı olumlu sonuçlar vermesine rağmen yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Rufinamid LGS’li hastalarda etkili olan yeni kuşak antiepileptiklerdendir45. Vagal sinir uyarımı ve korpus kallosotomi ile düşme atakları kontrol altına alınabilmektedir. Ketojenik diyet ve modifiye Atkins diyeti etkili olabilmektedir. Yüksek doz İVİG umut verici sonuçlar vermektedir8-12,38,39,41-44.

    Lennox-Gastaut sendromlu hastaların uzun süreli takiplerinde pronozu kötüdür. Olguların %10’u 11 yaşına gelmeden ölmektedir. Hastalarda tonik status sonucunda erken mortalitenin %4-7 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Hastaların %80’inden fazlası nöbet geçirmeye devam eder. Bildirilmiş remisyon oranı %0-6,7 arasındadır. LGS’nin semptomatik formları veya 3 yaşından önce başlayan formlarında prognoz daha kötüdür1,8-10,38-45.

    Dravet sendromu
    Dravet sendromu başlangıçta süt çocukluğunun ağır myoklonik epilepsisi olarak adlandırılmış, daha sonra bu hastalığı tarif ettiği için Dravet sendromu teriminin kullanılması uygun görülmüştür. İlk kez 1978 yılında Dravet tarafından tarif edilmiştir46. Kognitif kapasitenin durması ya da gerilemesi ve bazen dirençli nöbetlere ek olarak nörolojik bozuklukların ortaya çıkması nedeniyle Dravet sendromunu West Sendromu ve Lennox-Gastaut sendromu ile birlikte süt çocukluğunun epileptik ensefalopatilerinin bir üyesi kabul etmek gerekir. Prevalansı 20000 bebekte 0,5-1 olarak tahmin edilmektedir. Erkeklerin daha fazla 2/1 oranında etkilendiği bildirilmiştir8-10.

    Dravet sendromu önceden sağlıklı olan bebeklerde yaşamın ilk yılında ortalama 5. ayda (2-10.ay) sıklıkla ateşle tetiklenen başlangıçta çoğunlukla jeneralize, sıklıkla unilateral klonik veya daha az sıklıkla tonik klonik nöbetlerledir. Bu ateşli nöbetlerin süresi genellikle 15-20 dakikadan uzundur. Bebeklerin 3/4’ünden fazlasında atakların taraf seçici özellikleri bir nöbetten diğerine ve hatta aynı nöbet içerisinde değişiklik gösterebilmektedir. Aynı gün içerisinde tekrarlama eğiliminde olup sıklıkla status epileptikusa neden olmaktadır. Bazı olgularda ateşsiz nöbet ilk nöbet olabilir, ancak daha sonra ateşli nöbetler tabloya eşlik edebilmektedir. Enfeksiyon, aşı, sıcak hava veya sıcak banyo da nöbetleri tetikleyebilir1,2,8,9,46-50. İkinci yaşta diğer nöbet tiplerine miyoklonik nöbetler eklenir ve bu nöbetler yüz, ekstremite veya aksiyal kaslarda jerkler halinde gelen hafif miyoklonilerden düşme ataklarına yol açan şiddetli generalize miyoklonilere kadar değişebilir. Hayatın ilk yıllarında klonik nöbetler, beş yaştan sonra miyoklonik nöbetlerle karakterize status epileptikus epizodları sık görülmekte ve bu tablolar sıklıkla araya giren ateşli enfeksiyonlar ve ilaçların düzenli olarak kullanılmaması sonucu ortaya çıkmaktadır. Dravet sendromunda görülen myoklonik atımların önemli bir bulgusu ışığa duyarlı olması, karanlıkta ve uykuda kaybolmasıdır. Uyanmalar sırasında meydana gelme eğilimindedirler ve yavaş uyku sırasında kaybolurlar. Nöbetler başlamadan önceki dönemde nöromotor gelişim normaldir8-10,49,50. İkinci ve 3. yaştan sonra konuşma alanında daha ön planda olmak üzere entellektüel fonksiyonlarda önce duraklama sonra gerilik gözlenir. Bebekler normal yaşta bağımsız yürüyebilir ancak adımları dengesizdir. Dengesizlik giderek artar. İlk birkaç kelimeyi normal ifade etmekle birlikte hastaların konuşmayı öğrenmeleri oldukça yavaştır. Bir çoğu cümle kuramaz. Konuşma ve entellektüel alandaki bozukluk piramidal traktus ve serebellar tutuluma işaret eder. Dikkat eksikliği, hiperaktivite, davranış bozukluğu, ve öğrenme güçlükleri sorunlarına sık rastlanır. 2-6 yaş arasında mental gerilik belirgin ve ağır olmakla birlikte ilerleyen dönemlerde stabil kalır. Yapılan bir çalışmada 50 hastadan sadece ikisinin okul çağında sınırda zekâya sahip olduğu gösterilmiştir48-50,52-54.

    Dravet sendromunda genetik faktörlerin önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Ailelerin %25-64,4’ünde epilepsi ya da nöbet hikayesi bulunmaktadır. İkizlerden monozigot çiftlerin etkilendiği ve kardeşlerde benzer semptomların olduğu gösterilmiştir. Vakaların %30-80’inde SCN1A geninde mutasyon saptanmaktadır47-54. Bazı araştırıcılar Dravet sendromunun jeneralize epilepsi ve febril nöbetler+sendromu spektrumunun en ağır formu olduğunu öne sürmüşlerdir8,9,48,49,54. Dravet sendromlu olguların beyin MRG incelemeleri genellikle normaldir. Hastalığın ilk aylarında nöbetlerin sıklığına rağmen interiktal EEG genellikle normaldir.

    Bazı olgularda (%40 civarında) spontan yada fotik stimülasyonla tetiklenen jeneralize diken/multipl diken yavaş dalga deşarjları gözlenir. İki-3 yaş arasında EEG’de genellikle spontan olarak görülen ve uykuya dalış ile artan izole yada kısa süreli diziler halinde gelen jeneralize simetrik veya asimetrik multipl diken yavaş dalga ve diken yavaş dalga deşarjları belirmektedir. Jeneralize deşarjlar ile birlikte sıklıkla bilateral santral bölgelerde ve vertekste senkron veya asenkron bazen bir hemisfere yayılım gösteren fokal diken ve diken dalga aktivitesi de izlenmektedir. Uyanıklıkta santral ve verteks bölgelerinde 5-6 Hz’lik ritmik teta aktivitesi bazı olgularda bildirilmektedir. Başlangıçta interiktal dönemde zemin aktivitesi normaldir. Ancak nöbetlerin sıklaştığı dönemde ve yaşla birlikte zemin aktivitesinde bozulma gözlenmektedir. Uykunun temel aktivitesi ve fizyolojik elemanları olguların sık nöbet geçirdiği dönemler hariç genellikle korunmuştur49-52.

    Ayırıcı tanıda febril nöbetler, benign myoklonik epilepsi, LGS, Doose Sendromu, Nöronal seroid lipofuksinosis gözönünde bulundurulmalıdır1,2,8-10,54.

    Tedavide ilk yaklaşım ateş yapabilecek aşıları kullanmamak ve çok sıcak su ile banyo yapılmasını önlemektir. Tedavide nöbetler standart antiepileptik ilaçlara nadiren yanıt verir. Valproat ve benzodiazepinler özellikle klobazam en yararlı ilaçlardır. Stiripentol, valproat ve klobazam kombinasyonunun nöbet sıklığı ve süresini belirgin azalttığı bildirilmektedir. Status riski fazla olduğundan aileye uzayan nöbetlerde rektal diazepam uygulamasının öğretilmesi çok yararlı olur. Topiramat, zonisamid, bromür ve miyoklonik nöbeti olmayan olgularda vigabatrin alternatif ilaçlardır. Karbamazepin, fenitoin ve lamotrijinin nöbetleri artırdığı gözlenmiştir. Ketojenik diyet nöbet sıklığını %50-75 oranında azaltabilmektedir. Felbamat ve levetirasetam tedavide kullanılabilir. Son çalışmalarda vagal sinir uyarımının da faydalı olabileceği ileri sürülmüştür1,2,6,8-10,14,50,51.

    Dravet sendromunun prognozu kötüdür. Miyokloniler 5 yaşından önce, kompleks parsiyel nöbetler 5 yaşından sonra kaybolur, fakat jeneralize veya sekonder jenerailize tonik-klonik nöbetler ısrarla devam edebilir. Nöropsikolojik gelişim her zaman kötüdür, sık nöbetler ve status atakları kognitif gelişimi engeller49-54.

    Myoklonik astatik epilepsi (Doose sendromu)
    Myoklonik-astatik epilepsi, çocukluk çağında myoklonik ve/veya astatik nöbetlerle karakterize epileptik ensefalopatidir55,56. İlk kez 1970 yılında Doose57 tarafından tariflenmiştir. Nöbetler 7 ay-8 yaş arasında olup en sık 2-6 yaşları arasında başlamakta ve bazı vakalarda daha öncesinde geçirilmiş febril konvülziyon öyküsü bulunmaktadır. Doose sendromlu olguların %24’ü ilk nöbetlerini ilk 1 yıl içersinde geçirmektedir. Erkeklerde görülme oranı 2/1 kızlardan fazla olmasına rağmen ilk bir yılda cinsiyet farkı yoktur. Çocukluk çağı başlangıçlı epilepsilerin %1-2’si Doose sendromudur6-10,55,56.

    Doose sendromunda farklı nöbet tipleri vardır. Hastalığın ilk aylarında jeneralize tonik-klonik konvülziyonlar tek nöbet tipi olup, ilerleyen aylarda hastanın sıkça düşmesine neden olan myoklonikastatik nöbetler başlamaktadır. Myoklonik-astatik nöbetler, boyun, omuz, kollar ve bacaklarda ani, kısa süreli ve simetrik atımlar ile karakterizedir. Bir atak 2-3 saniyeden daha az sürmektedir. Bu atımlar sonrasında ortaya çıkan ani tonus kaybı hastaların sıkça düşmesine yol açan asıl faktördür. Çocukların çoğunda myoklonikastatik nöbetlere ek olarak jeneralize tonik-klonik, absans nöbetler ile konvulzif olmayan status epileptikus atakları görülebilmektedir. Konvulzif olmayan status epileptikus atakları, bilinç bulanıklığı, ataksi ve tonus artışı ile karakterize olup saatler hatta haftalarca sürebilmekte ve hastanın bilişsel fonksiyonlarını daha hızlı kaybetmesine neden olmaktadır55-59.

    Hastalığın başlangıcında interiktal EEG normal olup, daha sonra özellikle uykuda 3-Hz diken dalgalar ortaya çıkmaktadır. Birçok vakanın EEG’sinde 4-7-Hz arasında değişen ritmik teta aktivitesi ile birlikte göz kapama ile yok olan parietal hızlanma ve oksipital 4Hz ritimleri izlenmektedir. Fotosensivite beklenen bir bulgu değildir6-12,55,56,59.

    Hastalarda şu ana kadar altta yatan gelişimsel bir beyin anomalisi veya metabolik bozukluk saptanmamış olsa da vakaların önemli bir kısmında ailede epilepsi öyküsü bulunmaktadır. Olguların önemli bir oranının (%80) aile öykülerinde febril nöbetler ve diğer epileptik nöbetler bulunmuştur. Dravet Sendromunda olduğu gibi etyolojide genetik rol güçlü bir şekilde şüphelenilmektedir1,2,8-10,54-59.

    Vakaların %50-89’unda üç yıl içinde nöbetler sona erse de, yaklaşık yarısında mental yıkım ortaya çıkmaktadır. Doose ve ark.57 %26 olguda normal kognitif fonksiyonlar bildirmiştir. Oguni ve ark.60 % 59 normal zeka, %20 ılımlı gelişme geriliği bildirmişlerdir. Bazı hastalarda nöbetler ileri yaşlarda da devam etmekte ve bilişsel fonksiyonlar önemli ölçüde bozulmaktadır. Konvulzif olmayan status epileptikus, atipik absans, tekrarlayan jeneralize tonik-klonik konvülziyon ve sık düşmeler kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Özellikle hiperaktivite başta olmak üzere davranış problemleri görülmektedir55,56,59.

    Doose sendromunun ayırıcı tanısında LGS, Dravet sendromu, Landau Klefner sendromu ve yavaş uykuda sürekli diken dalga sendromu düşünülmelidir8-10,55.

    Doose sendromunun tedavisi zordur. Tedavide karbamazepin, fenitoin ve vigabatrin myoklonik nöbetlerin artmasına neden olmaktadır. Valproik asit, etosüksimid ve klonazepama iyi cevap vermektedir. Miyoklonik-astatik epilepsi tedavisinde ketojenik diyet oldukca etkilidir56. ACTH tedavisinin de etkili olduğu bildirilmiştir. Valproik asit ile lamotrijin veya topiramat’ın birlikte verilmesi önemli tedavi seçenekleridir. Levetirasetam, Topiramat ve zonisamidin etkili olduğu olgularda bildirilmiştir55-60.

    Landau Kleffner sendromu
    Landau Kleffner sendromu (LKS) daha çok bitemporal yerleşimli EEG anomalileri, altta yatan fokal beyin lezyonları olmaksızın, epileptik ensefalopati, kognitif ve davranış sorunlarının eşlik ettiği, değişken bir süre sonra hastalığın gerilemesi veya duraksaması ile seyreden yaşa bağımlı kazanılmış çocukluk çağı afazisi olarak tanımlanmaktadır61. İlk kez 1957 yılında Landau ve Kleffner62 tarafından tanımlanmış olup bugüne kadar 250’nin üzerinde olgu tanımlanmıştır. Başlangıç yaşı 18 ay-13 yaş arasında olup pik yaptığı dönem 4-6 yaşlar arsındadır. Olguların 3/4’ü 7 yaşından önce başlar. Erkek kız oranı 1,5-2/1’dir. Tüm pediatrik epilepsilerin %0,2’si LKS’dur. Bu oran teşhisteki zorluklar nedeniyle düşük olarak tahmin edilmektedir. Kardeşler de etkilenebilir. LKS’nun etyolojik nedeni tam bilinmemektedir. LKS’li olguların kraniyal görüntüleme incelemelerinde yapısal bir lezyon görülmemekle birlikte fonksiyonel incelemelerde temporal lobda anormallikler gözlenebilir. Az sayıda hastada “SPECT” ve “PET” ile yapılmış çeşitli çalışmalar temporal lobta beyin perfüzyon ve metabolizmasındaki anormalliği göstermiştir. Son yıllarda LKS’nin etyolojisinde, miyeline ve beyin endotel hücrelerine karşı IgG yapısında antikorların saptanması nedeni ile otoimmunitenin rol oynadığı düşünülmektedir61-64.

    Normal mental, motor ve dil gelişimini takiben ortaya çıkan afazi ile karakterizedir. Konuşma bozukluğu nisbeten kısa sürede meydana gelir. Sıklıkla ilk semptom bu çocukların konuşulan kelimeleri anlamamasıdır. Daha sonra artikülasyon bozukluğu gelişir ve spontan konuşma giderek azalır. Sonunda çocuklar hiç konuşamaz hale gelir. İşitsel verbal agnozi yanında telefon ve kapı çalması gibi seslere de yanıtsızlık ortaya çıkar. Progresif yada iyileşme ve kötüleşme dönemleriyle seyreden dalgalı bir seyir gösterebilir. Bu çocuklar öncelikle sağır veya otistik gibi değerlendirildikleri için geç tanı almaktadır. Ayrıca kognitif ve davranış bozuklukları ön planda ise lisan problemi sıklıkla tanımlanmayabilir. LKS’de hiperaktivite ve dikkat eksikliği sık görülmekte, otizm benzeri davranış bozuklukları ortaya çıkmaktadır1,2,6-12,61-65.

    Landau Kleffner sendromlu olguların hemen hepsinde EEG’de epileptiform anomaliler gözlenmekle birlikte olguların ancak %70- 80’inde epilepsi nöbetleri vardır. LKS’de jeneralize, tonik-klonik, fokal motor, unilateral klonik nöbetler, atipik absans, atonik nöbetler ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler bildirilmektedir. Uyanıklık EEG’sinde temel aktivite normaldir61,63-66.

    Epileptik aktiviteler uyku sırasında özellikle uykunun başlangıç dönemlerinde artış gösterir. Bazı çocuklarda ESES de olduğu gibi yavaş uykunun %85’inden fazlasında sürekli bilateral diken dalga deşarjlar ortaya çıkmaktadır. Ancak ESES sendromundan farklı olarak bazı LKS’li olgularda paroksismal deşarjlar uykunun REM döneminde de devam ettiği gösterilmiştir. Olguların %50’sinden fazlasında temporal bölgelerde %30’unda ise parietooksipital bölgelerde diken, diken yavaş dalga aktivitesi izlenir. Bu aktivite sürekli olduğu gibi klinik izlem sırasında herhangi bir zaman dilimin de ortaya çıkabilir61,63-66.

    Landau Kleffner sendromunda ayırıcı tanıda ESES, LGS, Postiktal afazi, mental retardasyon, otizm, psikiatrik bozukluklar ve öğrenme güçlükleri düşünülmelidir61,64.

    Epileptik afazinin tedavisi umut verici değildir. Erken teşhis ve uygun medikal tedavi ile uzun dönem sonuçları başarılı olunabilir. Sultiamı ilk seçenek olarak kullanan gruplarda az sayıda vakada mükemmel sonuçlar bildirilmiştir. LKS’nun tedavisinde valproat, etosüksimit ve benzodiazepinlerin (klonazepam veya klobazam) tek veya kombine kullanımının klinik ve EEG bulguları üzerine etkisi bilinmektedir. Levetirasetam, Felbamat, lamotrijin ve vigabatrin gibi antiepileptikler denenmektedir. Karbamazepin, fenitoin ve fenobarbital nöropsikolojik bozukluğu artırabileceği için önerilmemektedir. İVİG kullanımının faydalı olduğunu bildiren çalışmalar da vardır. ACTH ve kortikosteroidlerin erken dönemde yüksek dozda başlanıldığında iyi sonuçlar alındığını bildiren yayınlar vardır. İlaca dirençli olgularda multipl subpial transeksiyon faydalı olabilmektedir1,8,9,61,63-66.

    Landau Kleffner sendromunda epilepsi nöbetlerinin prognozu iyi olmakla birlikte afazinin şiddeti ve süresi değişkendir. Nadir olarak LKS başladıktan sonra haftalar yada aylar içinde spontan remisyona girebilmektedir. Afazi bir çok hastada nöbetler ve EEG anomalileri sonlandıktan sonra da devam edebilir. Olguların çoğunun konuşmasının erişkin dönemi öncesi düzeldiği bildirilmektedir. Epilepsi nöbetleri yaşa bağımlı olup çoğunlukla 15 yaş civarında sonlanır. LKS’nin erken başladığı olgularda prognozun iyi olmadığı bildirilmektedir. Altı yaşından sonra başlayan ve erken dönemde konuşma terapisi alan çacuklarda prognozun daha iyi olduğu gösterilmiştir61,63-66.

    Yavaş uykuda elektriksel status epileptikus (ESES)
    Çocuklarda EEG’de yavaş diken-dalga komplekslerinden oluşan yoğun ve süreklilik gösteren paroksismal aktivitelerin varlığı ile yaşla ilişkili olan davranış bozuklukları ilk kez 1971 yılında Patry ve ark.67 tarafından elektrografik özelliklere göre çocuklarda uyku ile aktive olan subklinik elektriksel status epileptikus olarak tarif edilmiştir. Daha sonra Tassinari ve ark.68 tarafından yavaş uykuda elektriksel status epileptikus adıyla anılmış ve ESES’i uykuyla birlikte ortaya çıkan, tüm yavaş uyku trasesinin en az %85’ini kaplayan yaygın ve sürekli 1-3 Hz diken dalgalar olarak tanımlamışlardır. Morikawa ve ark.69 tarafından uykuda sürekli diken dalga deşarjlar (continous spikes and waves during slow sleep CSWS) olarak önerilmiş ve bu tanım Tassinari ve ark tarafından kabul görmüştür69-72.

    Başlangıç yaşı 2 ay ile 14 yaş arasında olmakla birlikte en sık 4-7 yaşları civarında izlenmektedir. Tüm çocukluk çağı epilepsileri içerisinde %0,5 görülmektedir72. Hastalık başlayana kadar vakaların çoğu normal gelişim sürecine sahip olsa da yaklaşık hastaların üçte birinde nörolojik anormallik bulunmaktadır. EEG bozuklukları nöbetlerden birkaç yıl önce başlayabilir. Nadir görülen ve yaşa bağımlı olan bu sendromun erkeklerde görülme oranı (%60) kızlara göre daha yüksektir. Yaklaşık olarak olguların 1/3’inde özgeçmişte kortikal atrofi, hidrosefali, polimikrogri, pre-perinatal vaskuler hasar veya konjenital hemiparezi öyküsü vardır. Aile de febril konvulsiyon ve epilepsi öyküsü %10-15’inde yer almaktadır. Genetik orjin açısından yeterli deliller yoktur70-74.

    Olguların yaklaşık yarısında ilk nöbet uykuda ortaya çıkar ve unilateraldir. Sıklıkla hemiklonik status tablosu ile başlayabilir74. Uykuda genellikle hemiklonik parsiyel ve jeneralize nöbetler ile uyanıklıkta atipik absans nöbetleriyle karakterize olan ESES sendromunda EEG’de tipik olarak yavaş uykuda sürekli diken dalga deşarjları görülmektedir. Tonik nöbetler asla gözlenmez. Nadiren olgularda nöbet görülmeyebilir. Olguların 2/3’ünde psikomotor gelişim başlangıç döneminde normaldir. Diğer olgularda ise özellikle dil yetilerinde gerilik gözlenmektedir. IQ’da belirgin azalma, lisanda bozulma, dikkat eksikliği, hiperkinezi, iletişim eksikliği, saldırganlık gibi davranış bozuklukları görülebilir. Kognitif fonksiyonlardaki bu bozulmanın derecesi olgudan olguya değişmekle birlikte EEG’deki diken dalga deşarjlarının yerleşimi ile yakından ilgilidir. Örneğin frontal veya prefrontal bölgede lokalize olunca hiperaktivite, ajitasyon, dürtüsellik, saldırganlık olabilir. Epilepsi nöbetlerinin seyri iyi olmakla birlikte nöropsikolojik bozukluk nedeniyle prognoz değişkendir. Uyku EEG’si normale döner. Ancak bazen fokal anomalilerin bir süre daha devam ettiği gözlenmektedir. Nöbetler ergenlik döneminde sonlansa da hastalarda ciddi davranışsal ve bilişsel disfonksiyon ortaya çıkmaktadır. ESES sonlandığında tüm psikomotor performansta belirgin artış olmaktaysa da bazı olgularda özelikle dil ve dikkat alanında tam düzelme gözlenmez. ESES öncesi nöromotor gelişimi normal olan olguların ancak yarısı normal okul programını izleyebilmektedir. Olguların ancak %10- 40’ında normal dil gelişimi ve normal zeka tespit edilmiştir.

    Elektriksel status epileptikusda majör EEG özelliği hasta uykuya dalar dalmaz ortaya çıkan ve tüm yavaş uyku evreleri boyunca devam eden yavaş dalga uykusu sırasında sürekli diffüz 1,5-2,5 Hz frekansındaki diken dalga boşalımlarının görülmesidir. Bu boşalımlar özellikle ilk uyku siklusu içinde yoğundur. Başlangıçta %85 diken dalga olmasını teşhis için gerekli görürken şimdilerde daha düşük oranlarda diken dalgalar kabul edilmektedir. Traseler daha ayrıntılı incelendiğinde yavaş uyku sırasında diffüz görünen diken dalga boşalımlarının genellikle fokal başlangıçlı oldukları ve hızla aynı hemisfer ve karşı hemisfere yayılarak sekonder bilateral senkroniyi düşündürdükleri dikkati çeker70-74.

    Ayırıcı tanıda LGS, Sentro temporal dikenli çocukluk çağı epilepsisi, Landau Kleffner sendromu düşünülmelidir72. ESES tedavisi oldukça problemlidir. Nöbet tiplerine göre valproat, etosüksimit, levetirasetam, lamotrijin ve sultiam effektif olabilir. ACTH, prednison ve yüksek doz benzodiazepinler sıklıkla kullanılmaktadır. İntravenöz İmmünglobulin ve ketojenik diet ümit verici sonuçlar göstermiştir. Fenitoin, karbamazepine ve barbitüratlar EEG anormalliklerini artırır ve kontrendikedir1,8,9,70-76.

    Conflict of Interest
    No conflict of interest was declared by the authors.

    Peer-review: Externally peer-reviewed.

    Authors’ contributions: Conceived and designed the experiments or case: HP. Performed the experiments or case: HP, MC. Analyzed the data: HP, MC. Wrote the paper: HP, MC. All authors have read and approved the final manuscript.

    Çıkar Çatışması
    Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

    Hakem değerlendirmesi: Bağımsız hakemlerce değerlendirilmiştir.

    Yazar Katkıları: Çalışma fikrinin tasarlanması: HP. Deneylerin uygulanması: HP, MC. Verilerin analizi: HP, MC. Yazının hazırlanması: HP, MC. Tüm yazarlar yazının son halini okumuş ve onaylamıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Foulon M, Aeby A, Buzatu M, Christiaens F, de Borchgrave V, de Cocq C, et al. Epileptic syndromes: differential treatment in infants, children, and adolescents. Acta Neurol Belg 2011; 111(3): 175-82.

    2) Dulac O. Epileptic encephalopathy. Epilepsia 2001; 42(3): 23-6. [CrossRef]

    3) Shields WD. Catastrophic epilepsy in childhood. Epilepsia 2000; 41(2): 2-6. [CrossRef]

    4) Mastrangelo M, Leuzzi V. Genes of early-onset epileptic encephalopathies: from genotype to phenotype. Pediatr Neurol 2012; 46(1): 24-

    31) [CrossRef]

    5) Ohtahara S, Ohtsuka Y, Oka E. Epileptic encephalopathies in early infancy. Indian J Pediatr 1997; 64(5): 603-12. [CrossRef]

    6) Korff MC, Nordli RD. Epilepsy syndromes in infancy. Pediatr Neurol 2006; 34(4): 253-63. [CrossRef]

    7) Özmen M. Süt çocukluğu döneminin epilepsi sendromları. Güncel Pediatri 2005; 3(1): 24-7.

    8) Nabbout R, Dulac O. Epileptic syndromes in infancy and childhood. Curr Opin Neurol 2008; 21(2): 161-6. [CrossRef]

    9) Nordli RD. Epileptic encephalopathies in infancy and early childhood: Overview.In Panayiotopoulos CP.ed. Atlas of Epilepsies. Oxford. Springer- Verlag London Limited 2010.pp.881-3. [CrossRef]

    10) Okan M. Erken çocukluk çağının epileptik ensefalopatileri. Güncel Pediatri 2005; 3(1): 28-9.

    11) Ozmen M, Tatlı B, Ekici B. Yenidoğan ve süt çocukluğunun epileptik sendromları. Türk Pediatri Arşivi 2011; 46(3): 191-5. [CrossRef]

    12) Yiş U, Dirik E, Kurul S. Çocukluk çağında epileptik sendromlar. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 20(3): 183-91.

    13) Dulac O. Epileptic encephalopathy. Epilepsia 2001; 42(3): 23-6. [CrossRef]

    14) Çokar Ö, Demirbilek V. Süt Çocukluğu ve çocukluğun epileptik ensefalopatileri. Epilepsi 2010; 16(1): 35-40.

    15) Yamamoto H, Okumura A, Fukuda M. Epilepsies and epileptic syndromes starting in the neonatal period. Brain Dev 2011; 33(3): 213-20. [CrossRef]

    16) Ohtahara S, Yamatogi Y. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst. J Clin Neurophysiol 2003; 20(6): 398-407. [CrossRef]

    17) Yamatogi Y, Ohtahara S. Early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-bursts, Ohtahara syndrome; its overview referring to our 16 cases. Brain Dev 2002; 24(1): 13-23. [CrossRef]

    18) Ohtahara S, Ohtsuka Y, Yamatogi Y, Oka E. The early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst: developmental aspects. Brain Dev 1987; 9(4): 371-6. [CrossRef]

    19) Coppola G, Plouin P, Chiron C, Robain O, Dulac O. Migrating partial seizures in infancy: a malignant disorder with developmental arrest. Epilepsia 1995; 36(10): 1017-24. [CrossRef]

    20) Coppola G. Malignant migrating partial seizures in infancy: an epilepsy syndrome of unknown etiology. Epilepsia 2009; 50(5): 49-51. [CrossRef]

    21) Ishii K, Oguni H, Hayashi K, Shirakawa S, Itoh Y, Osawa M. Clinical study of catastrophic infantile epilepsy with focal seizures. Pediatr Neurol 2002; 27(5): 369-77. [CrossRef]

    22) Appleton RE. Infantile spasms. Arch Dis Child 1993; 69(5): 614-8. [CrossRef]

    23) Lombroso CT. A prospective study of infantile spasms: clinical and therapeutic correlations. Epilepsia 1983; 24(2): 135-58. [CrossRef]

    24) Cowan LD, Hudson LS. The epidemiology and natural history of infantile spasms. J Child Neurol 1991; 6(4): 355-64. [CrossRef]

    25) Sakakihara Y. Treatment of West syndrome. Brain Dev 2011; 33(3): 202-6. [CrossRef]

    26) Hancock EC, Osborne JP, Edwards SW. Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev 2008; 8(4): CD001770.

    27) Riikonen RS. Favourable prognostic factors with infantile spasms. Eur J Paediatr Neurol 2010; 14(1): 13-8. [CrossRef]

    28) Pellock JM, Hrachovy R, Shinnar S, Baram TZ, Bettis D, Dlugos DJ, et al. Infantile spasms: a U.S. consensus report. Epilepsia 2010; 51(10): 2175-89. [CrossRef]

    29) Kurokawa T, Goya N, Fukuyama Y, Suzuki M, Seki T, Ohtahara S. West syndrome and Lennox-Gastaut syndrome: A survey of natural history. Pediatrics 1980; 65(1): 81-8.

    30) Raffo E, Coppola A, Ono T, Briggs SW, Galanopoulou AS. A pulse rapamycin therapy for infantile spasms and associated cognitive decline. Neurobiol Dis 2011; 43(2): 322-9. [CrossRef]

    31) Koo B. Vigabatrin in the treatment of infantile spasms. Pediatr Neurol 1999; 20(2): 106-10. [CrossRef]

    32) Baram TZ. What are the reasons for the strikingly different approaches to the use of ACTH in infants with West syndrome? Brain Dev 2001; 23(7): 647-8. [CrossRef]

    33) Sakakihara Y. Treatment of West syndrome. Brain Dev 2011; 33(3): 202-6. [CrossRef]

    34) Kellaway P, Hrachovy RA, Frost JD Jr, Zion T. Precise characterization and quantification of infantile spasms. Ann Neurol 1979; 6(3): 214-8. [CrossRef]

    35) Gümüş H, Kumandaş S, Per H. Levetiracetam monotherapy in newly diagnosed cryptogenic West syndrome. Pediatr Neurol 2007; 37(5): 350-3. [CrossRef]

    36) Per H, Gümüş H, Ichida K, Cağlayan O, Kumandaş S. Molybdenum cofactor deficiency: clinical features in a Turkish patient. Brain Dev 2007; 29(6): 365-8. [CrossRef]

    37) Korff CM, Nordli RD. West Syndrome. In Panayiotopoulos CP.ed. Atlas of Epilepsies. Oxford. Springer-Verlag London Limited 2010.pp.885-9. [CrossRef]

    38) Kim A, Nordli RD. Lennox Gastaut Syndrome. In Panayiotopoulos CP. ed. Atlas of Epilepsies. Oxford. Springer-Verlag London Limited 2010. pp.899-904. [CrossRef]

    39) Arzimanoglou A, French J, Blume WT, Cross JH, Ernst JP, Feucht M, et al. Lennox-Gastaut syndrome: a consensus approach on diagnosis, assessment, management, and trial methodology. Lancet Neurol 2009; 8(1): 82-93. [CrossRef]

    40) Blume WT. Pathogenesis of Lennox-Gastaut syndrome: considerations and hypotheses. Epileptic Disord 2001; 3(4): 183-96.

    41) Crumrine PK. Management of seizures in Lennox-Gastaut syndrome. Paediatr Drugs 2011; 13(2): 107-18. [CrossRef]

    42) Michoulas A, Farrell K. Medical management of Lennox-Gastaut syndrome. CNS Drugs 2010; 24(5): 363-74. [CrossRef]

    43) Ramanathan S, Ahluwalia T, Sharma A. Lennox-Gastaut syndrome: An overview. J Pediatr Neurosci 2010; 5(1): 86-8. [CrossRef]

    44) Ferrie CD, Patel A. Treatment of Lennox-Gastaut Syndrome (LGS). Eur J Paediatr Neurol 2009; 13(6): 493-504. [CrossRef]

    45) Wier HA, Cerna A, So TY. Rufinamide for pediatric patients with Lennox- Gastaut Syndrome. Pediatr Drugs 2011; 13(2): 97-106. [CrossRef]

    46) Dravet C. Les epilepsies graves de I’enfant. Vie Med 1978; 8: 543-8.

    47) Fountain-Capal JK, Holland KD, Gilbert DL, Hallinan BE. When should clinicians order genetic testing for Dravet syndrome? Pediatr Neurol 2011; 45(5): 319-23. [CrossRef]

    48) Ben-Menachem E. Vaccination and the onset of dravet syndrome. Epilepsy Curr 2011; 11(4): 120-2. [CrossRef]

    49) Catarino CB, Liu JY, Liagkouras I, Gibbons VS, Labrum RW, Ellis R, et al. Dravet syndrome as epileptic encephalopathy: evidence from long-term course and neuropathology. Brain 2011; 134(Pt 10): 2982-3010. [CrossRef]

    50) Covanis A. Myoklonic Epilepsy in infancy. In Panayiotopoulos CP. ed. Atlas of Epilepsies. Oxford. Springer-Verlag London Limited 2010. pp.871-7. [CrossRef]

    51) Chiron C. Current therapeutic procedures in Dravet syndrome. Dev Med Child Neurol 2011; 53(2): 16-8. [CrossRef]

    52) Chieffo D, Battaglia D, Lettori D, Del Re M, Brogna C, Dravet C, et al. Neuropsychological development in children with Dravet syndrome. Epilepsy Res 2011; 95(1-2): 86-93. [CrossRef]

    53) De Jonghe P. Molecular genetics of Dravet syndrome. Dev Med Child Neurol 2011; 53(2): 7-10. [CrossRef]

    54) Wolff M, Cassé-Perrot C, Dravet C. Severe myoclonic epilepsy of infants (Dravet syndrome): natural history and neuropsychological findings. Epilepsia 2006; 47(2): 45-8. [CrossRef]

    55) Kelley SA, Kossoff EH. Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy): 40 years of progress. Dev Med Child Neurol 2010; 52(11): 988-93. [CrossRef]

    56) Oguni H, Fukuyama Y, Imaizumi Y, Uehara T. Video-EEG analysis of drop seizures in myoclonic astatic epilepsy of early childhood (Doose syndrome). Epilepsia 1992; 33(5): 805-13. [CrossRef]

    57) Doose H. Myoclonic-astatic epilepsy. Epilepsy Res Suppl 1992; 6: 163-8.

    58) Mulligan JE, Mandelbaum DE. Myoclonic astatic epilepsy and the role of the ketogenic diet. Med Health R I 2011; 94(5): 127-30.

    59) Guerrini R, Aicardi J. Epileptic encephalopathies with myoklonic seizures in ifants and children (Severe myoclonic epilepsy and myoklonicastatic epilepsy). J Clin Neurophysiol 2003; 20(6): 449-61. [CrossRef]

    60) Oguni H, Tanaka T, Hayashi K, Funatsuka M, Sakauchi M, Shirakawa S, et al. Treatment and long-term prognosis of myoclonic-astatic epilepsy of early childhood. Neuropediatrics 2002; 33(3): 122-32. [CrossRef]

    61) Covanis A. Landau Kleffner Syndrome. In Panayiotopoulos CP. ed. Atlas of Epilepsies. Oxford. Springer-Verlag London Limited 2010.pp.905-11. [CrossRef]

    62) Landau WM, Keffner FR. Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder in children. Neurology 1957; 7(8): 523-30. [CrossRef]

    63) Stefanatos G. Changing perspectives on Landau - Kleffner syndrome. Clin Neuropsychol 2011; 25(6): 963-88. [CrossRef]

    64) Duran MH, Guimarães CA, Medeiros LL, Guerreiro MM. Landau-Kleffner syndrome: long-term follow-up. Brain Dev 2009; 31(1): 58-63. [CrossRef]

    65) Hughes JR. A review of the relationships between Landau-Kleffner syndrome, electrical status epilepticus during sleep, and continuous spike- waves during sleep. Epilepsy Behav 2011; 20(2): 247-53. [CrossRef]

    66) Deonna T, Roulet-Perez E. Early-onset acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome, LKS) and regressive autistic disorders with epileptic EEG abnormalities: the continuing debate. Brain Dev 2010; 32(9): 746-52. [CrossRef]

    67) Patry G, Lyagoubi S, Tassinari CA. Subclinical “electrical status epilepticus” induced by sleep in children. A clinical and electroencephalographic study of six cases. Arch Neurol 1971; 24(3): 242-52. [CrossRef]

    68) Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, Meletti S, d’Orsi G, Franca M, et al. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia. Clin Neurophysiol 2000; 111: 94-102. [CrossRef]

    69) Morikawa T, Seino M, Watanabe Y, Watanabe M, Yagi K. Clinical relevance of continuous spike-waves during slow wave sleep. Manelis S, Bental E, Loeber J.N, Dreifuss F.E (Eds.). Advances in epileptology, Raven Press, New York, 1989.pp.359-63.

    70) Liukkonen E, Kantola-Sorsa E, Paetau R, Gaily E, Peltola M, Granström ML. Long-term outcome of 32 children with encephalopathy with status epilepticus during sleep, or ESES syndrome. Epilepsia 2010; 51(10): 2023-32. [CrossRef]

    71) Arts WF, Aarsen FK, Scheltens-de Boer M, Catsman-Berrevoets CE. Landau-Kleffner syndrome and CSWS syndrome: treatment with intravenous immunoglobulins. Epilepsia 2009; 50: 55-8. [CrossRef]

    72) Zhang J, Talley G, Kornegay AL, Edwards JC. Electrical status epilepticus during sleep: a case report and review of the literature. Am J Electroneurodiagnostic Technol 2010; 50(3): 211-8.

    73) Peltola ME, Liukkonen E, Granström ML, Paetau R, Kantola-Sorsa E, Valanne L, et al. The effect of surgery in encephalopathy with electrical status epilepticus during sleep. Epilepsia 2011; 52(3): 602-9. [CrossRef]

    74) Kramer U, Sagi L, Goldberg-Stern H, Zelnik N, Nissenkorn A, Ben-Zeev B. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia 2009; 50(6): 1517-24. [CrossRef]

    75) Okuyaz C, Aydin K, Gücüyener K, Serdaroğlu A. Treatment of electrical status epilepticus during slow-wave sleep with high-dose corticosteroid. Pediatr Neurol 2005; 32(1): 64-7. [CrossRef]

    76) Gökyiğit A, Apak S, Calişkan A. Electrical status epilepticus lasting for 17 months without behavioural changes. Electroencephalogr Clin Neur 1986; 63(1): 32-4. [CrossRef]

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    Gizlilik Politikası | İade, İptal, Garanti ve Teslimat Koşulları | İletişim Ziyaretçi sayısı: 2344262 | 11 kişi online

    RSS Beslemeleri